Vir: Priloga Skrb zase revije Viva, junij 2011, več informacij na www.viva.si.
Atrijska fibrilacija kar petkrat poveča nevarnost možganske kapi, po predvidevanjih stroke jo pri večini bolnikov povzroči embolija iz strdkov v levem preddvoru srca ali njegovi avrikuli. Antikoagulacijsko zdravljenje s kumarini zmanjša tveganje za možgansko kap za približno 70 %, torej je za preprečevanje zapletov AF občutno učinkovitejše kot antiagregacijsko z zdravili, ki vsebujejo acetilsalicilno kislino, za katero je značilna približno 20-odstotna učinkovitost. Slovenija je ob tem v (majhni) skupini evropskih držav z dobro urejenim, sistemskim vodenjem bolnikov, ki potrebujejo antikoagulacijsko zdravljenje.
Pri nas, kot na primer v Veliki Britaniji, Nemčiji ali Nizozemski, antikoagulacijsko (AK) zdravljenje vodijo posebej izobraženi zdravniki v t. i. antikoagulacijskih ambulantah po vsej državi, s pomočjo posebej za to zasnovanega računalniškega programa, imenovanega Trombo. Kot nam je povedala idejna vodja programa ter predsednica leta 2006 ustanovljene Sekcije za antikoagulacijsko zdravljenje in preprečevanje trombemboličnih bolezni doc. dr. Alenka Mavri, dr. med., spec. interne medicine iz Kliničnega oddelka za žilne bolezni UKC Ljubljana, je tak sistem tako rekoč nujen zaradi nenehnega hitrega naraščanja števila bolnikov. Teh je zdaj približno 35 tisoč, vsako leto na novo približno 5 tisoč, število obolelih pa naj bi se že v naslednjih nekaj desetletjih podvojilo.
(Uspešnega) AK zdravljenja ne more voditi kdorkoli
V Sloveniji deluje 54 AK ambulant, večina na primarni ravni, pri čemer levji delež bolnikov vendarle obravnavajo v bolnišnicah. Kot opozarja dr. Mavrijeva, so za uspešnost sistema najpomembnejši posebej specializirani zdravniki, ki se morajo poleg nespornega teoretičnega znanja znati pravilno odzvati ob različnih zapletih, za kar so ob podpori programa Trombo izjemnega pomena izkušnje. Slednje je moč pridobiti le ob vsakodnevnem delu s tovrstnimi bolniki. »AK zdravljenje uvajamo v bolnišnicah. Uvodni del, ko še določamo pravi odmerek zdravil, je tudi najobčutljivejši čas z največ krvavitvami in zapleti, kontrole pri zdravniku so potrebne dvakrat tedensko. Ko je bolnik urejen, ga predamo v primarno raven, v AK ambulante v zdravstvenih domovih,« razlaga naša sogovornica. Ob tem je pomembno vedeti, da ima pri vodenju zdravljenja atrijske fibrilacije pomembno vlogo tudi osebni zdravnik in da so AK ambulante namenjene »le« za preprečevanje oziroma zdravljenje trombemboličnih zapletov in krvavitev. Ti so žal neizogibni tudi pri dobro vodenih bolnikih.
Atrijska fibrilacija zahteva disciplino tako bolnika kot zdravnika
Bolnike z AF – teh je pri nas med 15 in 20 tisoč –, ki nimajo hujših pridruženih obolenj in težav, po večini nadzorujejo družinski zdravniki. Približno 70 % tovrstnih bolnikov potrebuje še AK zdravljenje, pri čemer je seveda nujen partnerski odnos med bolnikom in zdravnikom. Odnos, ki prinaša obveznosti. »Odkar je na voljo knjižica z navodili bolniku, ki jo dobi prav vsak bolnik v AK ambulanti, opažamo, da se urejenost INR v splošnem izboljšuje. Manj je krvavitev in manj hujših zapletov. Bolniki morajo poznati vsa pravila jemanja zdravil, vse morebitne zaplete ter postopke zdravljenja, vključno s pregledi v ambulantah,« opozarja dr. Mavrijeva ter dodaja, »s programom Trombo naše delo poteka bolj tekoče in hitreje. Zdaj imajo v vsaki AK ambulanti stalno na voljo vse podatke o poteku bolezni, ki ji zdravniki za vsakega bolnika posebej vnašajo pri vsakem pregledu sproti, program jim tudi sam predlaga nadaljnji potek zdravljenja. Ob tem je treba opozoriti na hudo preobremenjenost vseh naših ambulant, pri čemer bi poudarila veliko požrtvovalnost zdravnikov v njih, ki morajo vsakodnevno sprejemati težke odločitve in ki to resnično počno z vsem srcem.« Vsaka AK ambulanta v Sloveniji ima tako na voljo vse podatke o zdravljenju svojih bolnikov, s čimer imajo možnost preverjanja kakovosti zdravljenja. Na vsaka tri leta podatke združijo in opravijo celovit pregled razmer na tem področju za vso državo.
»Če kdo ne pride na pregled, ga aktivno iščemo«
»S pomočjo programa Trombo lahko preverimo, kateri bolniki niso prišli na kontrolni pregled, in nato pri bolniku, svojcih ali osebnem zdravniku iščemo razlog odsotnosti. Za nas je ključno vedeti, ali bolnik ni prišel zaradi zapletov antikoagulacijskega zdravljenja, med katerimi so najpomembnejše krvavitve, ki so lahko tudi smrtne. Vendar pa je zaradi skrbnega vodenja delež smrtnih krvavitev zaradi AK zdravljenja celo skupaj z deležem smrti, pri katerih je vzrok neznan, pri nas občutno nižji, kot ga navaja literatura.« pove dr. Mavrijeva. Precejšen delež bolnikov se ne oglasi po opravljeni katetrski RF ablaciji, ko oralna terapija ni več potrebna, pri čemer, tako naša sogovornica, je vendarle ustrezno AK zdravljenje zaključiti v AK ambulanti, čeprav je navodilo o ukinitvi morda podal drug zdravnik.
Nova AK zdravila bi lahko prinesla temeljite spremembe v zdravljenju
Bolniki z atrijsko fibrilacijo, ki potrebujejo tudi antikoagulacijsko zdravljenje, najprej preživijo približno dvomesečno uvajalno obdobje, med katerim je potrebnih več pregledov. Po določitvi ustreznega tedenskega odmerka antikoagulacijskega zdravila sledijo kontrolni pregledi in meritve INR na 1 teden in na 14 dni. Zatem, če INR vztraja v ciljnem območju, začne veljati (praviloma) 4- do 6- tedenski razmik med pregledi. Vsakokrat, razlaga naša sogovornica, ko INR pade izven ciljnega območja, je treba začeti tako rekoč znova. Zdravila, ki so na voljo zdaj, imajo precej dolgo razpolovno dobo in ozko terapevtsko okno, a kljub temu pomembno zmanjšajo nevarnost trombemboličnih zapletov. Antiagregacijska zdravila uvedejo le pri bolnikih z resnično majhnim tveganjem za embolijo oziroma v primerih, ko je tveganje za krvavitev pri zdravljenju z antikoagulacijskimi zdravili pomembno večje, kot so koristi zdravljenja. »Tudi mi veliko pričakujemo od prihajajočih novih zdravil, to so neposredni zaviralci trombina in faktorja X. Obsežne študije so dokazale veliko učinkovitost in varnost teh zdravil, drugačen način jemanja pa naj bi pomembno zmanjšal število pregledov v ambulantah. In to bo, če se bodo napovedi o podvojevanju števila bolnikov v kratkih desetletjih uresničile, med ključnimi dejavniki, ki bodo še omogočali kakovost AK zdravljenja, ki jo dosegamo že zdaj,« zaključuje doc. dr. Alenka
IZ KNJIŽICE ANTIKOAGULACIJSKO ZDRAVLJENJE, NAVODILA BOLNIKU:
– Knjižico in izvid antikoagulacijskega zdravljenja imejte vedno s seboj.
– Natančno se držite predpisane sheme jemanja antikoagulacijskih zdravil.
– Držite se dogovorjenega datuma in ure kontrolnega pregleda.
– Na predčasni kontrolni pregled pridite, če opazite:
– krvavitev v očesno veznico;
– krvavitev iz nosa;
– krvavitev iz dlesni;
– podkožne krvavitve;
– krvavitve iz ran, ki se ne zaustavijo same;
– menstrualno krvavitev, ki je močnejša kot običajno.
Takoj obiščite osebnega ali dežurnega zdravnika, če opazite:
– krvav ali temno rjav urin;
– krvavo ali črno blato;
– bruhanje ali izkašljevanje krvave ali rjave vsebine;
– hud glavobol, ohromelost udov ali motnje zavesti;
– hudo krvavitev iz rodil.
Antikoagulacijska zdravila preprečujejo nastajanje strdkov v žilah in srcu. Za ugotavljanje učinkovitosti zdravil je treba redno meriti čas strjevanja krvi. Ta čas oziroma rezultat merjenja se izraža s kratico INR (iz ang. International Normalised Ratio – mednarodno umerjeno razmerje). Antikoagulacijsko zdravilo je varno in deluje, kadar je INR v t. i. ciljnem območju. Za večino bolnikov z atrijsko fibrilacijo je ciljno območje INR med 2,0 in 3,0.
Pri AK zdravljenju se Slovenija zlahka primerja z ne tako številnimi državami, ki imajo to sistemsko urejeno. Ta način je res dražji, a še vedno občutno cenejši kot zdravljenje veliko večjega števila zapletov, ki je značilno za sisteme, kjer posameznega bolnika vodi osebni oziroma družinski zdravnik.
Antikoagulacijsko zdravljenje vedno spremljajo zapleti, predvsem krvavitve. Te so lahko majhne, velike in krvavitve s smrtnim izidom. Če je AK zdravljenje nezadostno oziroma ga prekinemo (opustimo), nastajajo trombembolije.
Pomembna dejavnika okolja, ki vplivata na nihanje INR, sta zaužita hrana, predvsem tista, ki je bogata z vitaminom K, ter alkohol. Za bolnike pa nikakor ne velja prepoved uživanja živil, ki so vir vitamina K, le njihov vnos mora biti enakomeren v vseh letnih časih.
Zdravnik v AK ambulanti pri vsakem bolniku sproti vnaša podatke o vrednostih INR, na podlagi katerih program sam izračuna nadaljnje zdravljenje in čas do prihodnjega pregleda. Pregledno so spravljeni tudi vsi zapleti oz. celotna zgodovina zdravljenja, ki olajša sprejemanje odločitev pri novih zapletih in morebitnih spremembah zdravljenja. Kot opozarja dr. Alenka Mavri, je program resnično v pomoč, a končne odločitve morajo vendarle sprejeti zdravniki sami.