Vir: Priloga Skrb zase revije Viva, junij 2011, več informacij na www.viva.si.
Veliko ljudi občasno doživi občutek, da je njihovo srce “ponorelo”, kot se navadno izrazijo po izkušnji. Četudi je občutek neprijeten, saj se zdi, kot da bo srce vsak hip izskočilo iz prsnega koša, gre največkrat za hitrejše, vendar pravilno bitje srca brez pravega razloga, tovrstni pripetljaji pa praviloma niso nič resnega. Če pa srce utripa neenakomerno in zunaj normalnega ritma, gre za atrijsko fibrilacijo, ki je lahko stalna ali občasna, utegne pa biti tudi nevarna. Med njenimi številnimi zapleti je najpogostejša možganska kap.
Kot pravi mag. Viktor Švigelj, dr. med., nevrolog z Oddelka intenzivne nevrološke terapije Nevrološke klinike v Ljubljani, zaradi nenormalnega ritma srca v votlinah te najpomembnejše mišice v telesu nastajajo strdki ali embolusi. Od tam lahko po krvi kadarkoli odplavajo v katerikoli del telesa in zamašijo arterijo (v možganih, roki, nogi, ledvicah, črevesu, pljučih …). Zaradi anatomskih značilnosti in bližine srca strdek najpogosteje odplavi v možgane, človek pa utrpi možgansko kap. Znano je, da je možganska kap težko stanje; v prvem mesecu po kapi umre petina bolnikov, v letu dni še dodatna petina bolnikov, visok odstotek pa jih trpi zaradi velike oviranosti. Z uspešnim takojšnjim zdravljenjem, denimo s trombolizo (topljenje strdkov) – vendar ne pozneje kot 4,5 ure po jasnem nastopu znakov in simptomov te bolezni – je mogoče zmanjšati oviranost ali bolezen celo pozdraviti. Pri “običajni” možganski kapi, ki je posledica lokalne zamašitve katere od možganskih arterij, se možgani postopoma privajajo na vse slabši pretok krvi, saj se žila oži daljši čas, in ko nastopi zamašitev, so možgani veliko bolje pripravljeni na pomanjkanje kisika in hrane, zaradi česar so posledice milejše. Pri možganski kapi, ki je posledica atrijske fibrilacije in strdka, ki ga je nenadoma prineslo v možgane, pa ta živčni operativni center našega telesa nima prilagoditvenega časa. Tudi zato je tovrstna možganska kap praviloma veliko hujša, smrtnost po dogodku višja, obenem pa s strdkom zamašena žila rada poči, zaradi česar lahko pride do krvavitve, razlaga dr. Švigelj.
V Sloveniji je po ocenah stroke kakih 30 tisoč ljudi z atrijsko fibrilacijo, številka pa ves čas narašča. Tudi projekcije, ki jih ponuja stroka, niso prav nič obetavni. Na osnovi študije ATRIA, objavljene v reviji JAMA (2001), naj bi jo v naslednjih desetletjih v ZDA imelo skoraj 6 milijonov ljudi. Vzroki niso povsem jasni, zagotovo pa gre te številke deloma pripisati boljšim metodam odkrivanja in diagnosticiranja te bolezni, pojasnjuje sogovornik. Dolga leta ljudi z atrijsko fibrilacijo niso dejavno iskali, zdaj pa ravnajo drugače. Pogosta težava pri odkrivanju teh bolnikov je bila v tem, da med kratkotrajnim pregledom v ambulanti pri bolniku ni bilo opaziti motenega srčnega ritma. Boljšo rešitev je omogočila prenosna naprava, ki jo je človek nosil 24 ur in ki je ves čas beležila njegov srčni utrip. Toda tudi ta rešitev ni bila optimalna, saj se lahko zgodi, da srce v celem dnevu ne “zaplapola” niti enkrat. Zdaj je na voljo boljša rešitev: prenosna naprava, ki jo človek upravlja sam. Vsakič, ko začuti, da srce nepravilno utripa, pritisne na gumb, naprava posname EKG, posnetek pa se prek mobilnega telefona prenese v center, ki spremlja ta stanja. Nato zdravnik preuči posnetke in ugotovi, ali gre za atrijsko fibrilacijo ali ne.
Preprečiti možgansko kap
Pri ljudeh, ki jim zdravnik potrdi atrijsko fibrilacijo, je zelo pomembno preprečiti, da bi se v srcu naredil strdek. Zakaj, smo opisali že zgoraj. Posledice so lahko zelo težke, celo usodne, zato so poleg drugih ukrepov vsi bolniki deležni antikoagulantnega zdravljenja. Zlati standard tega zdravljenja je antagonist vitamina K (varfarin). Toda kot pojasnjuje dr. Švigelj, ima varfarin številne pomanjkljivosti. “Zdravilo ima ozko terapevtsko okno, saj morajo biti vrednosti INR med 2 in 3. Kot kaže praksa, je te vrednosti pogosto težko doseči, še težje pa vzdrževati. Poleg tega na njegovo delovanje vplivata hrana in pijača (bolnik se mora izogibati zeleni zelenjavi in sadju, alkoholnim pijačam in sadnim sokovom), zaradi česar zahteva dokaj strogo dieto. Če se bolnik pregreši, se lahko vrednosti INR hitro spremenijo, učinkovanje zdravila pa poruši. Vsi ljudje, ki se zdravijo z antagonistom vitamina K, morajo med zdravljenjem hoditi na redne in pogoste kontrolne preglede (marsikdo potrebuje antikoagulantno zdravljenje vse življenje), na katerih jim vsakič iz prsta vzamejo kri. Povrhu ima zdravilo močne interakcije z drugimi zdravili, ki se presnavljajo skozi jetra.”
Bolnikom prijaznejše oblike zdravljenja
Vse našteto je za marsikoga zelo obremenjujoče. Ker je antikoagulantnega zdravljenja zaradi različnih vzrokov (večina operiranih na srcu zaradi zaklopk, ljudje z atrijsko fibrilacijo, vensko trombozo, s pljučno embolijo, prehodno vsi, ki so imeli operacijo kolka ali kolena …), deležnih zelo veliko ljudi, je razumljivo, da je bilo raziskovanje ves čas usmerjeno v bolnikom prijaznejše oblike tovrstnega zdravljenja. Izsledki nedavno opravljene raziskave RELY pomenijo velik korak v to smer. Raziskovalci so primerjali antagonist vitamina K z drugim zdravilom (dabigatran eteksilat), ki je že imelo indikacijo v ortopedski kirurgiji, in sicer preprečevanje venske tromboze in posledične pljučne embolije. Izsledki raziskave so bili po sogovornikovih besedah nadvse prijetno presenečenje. Izkazalo se je namreč, da je višji odmerek novega zdravila veliko učinkovitejši od sedanjega zlatega standarda, torej varfarina, nižji odmerek pa je enako učinkovit kot varfarin. Pri tem so se pokazale še nekatere druge, za bolnike nadvse pomembne prednosti, predvsem kar zadeva prijaznost in enostavnost zdravljenja. Ker novo zdravilo ves čas ohranja enako raven zdravilne učinkovine v krvi, niso potrebne nenehne kontrole v ambulanti za antikoagulantno zdravljenje, odpade pa tudi neprijetno vsakokratno jemanje krvi. Morda najpomembnejše pa je to, razlaga dr. Švigelj, da je tako možganskih kot vseh drugih krvavitev občutno manj kot pri antagonistu vitamina K.
Poleg dobrih plati ima dabigatran eteksilattudi eno slabo. Nima namreč protizdravila. To pomeni, da ni učinkovine, ki bi lahko hitro izničila njegov učinek, kar je nadvse pomembno, če bolnik potrebuje nujno operacijo. Pri bolnikih, ki jih zdravijo z antikoagulantnimi zdravili, se kri strjuje veliko slabše, zaradi česar so v primeru ureznin ali poškodb v nevarnosti, da izkrvavijo. Zato je pred vsakim operativnim posegom, biopsijo, puljenjem zoba ipd. za čas posega nujno izničiti učinek antikoagulantnega zdravila. Antagonist vitamina K ima takšno protizdravilo, dabigatran eteksilatpa ne, vendar za manjše posege zadošča, če bolnik predtem izpusti en odmerek. Če je poseg nujen ali pa je predvidena velika operacija, je mogoče delovanje dabigatran eteksilataizničiti z dializo.
Sredi novembra je bila objavljena še ena raziskava, ROCKET, ki je pokazala na dobre lastnosti in učinkovanje še enega antikoagulantnega zdravila (rivaroksaban), ki so ga doslej uporabljali v ortopediji, in sicer za preprečevanje pljučne embolije po večjih posegih na kolku in kolenu. Dokončni izsledki te študije še niso objavljeni, vendar njeni rezultati kažejo, da bo tudi to antikoagulantno zdravilo, ki je učinkovitejše in prijaznejše za jemanje, postopno zamenjalo manj učinkovit in zaradi pogostejših neželenih učinkov nevarnejši antagonist vitamina K (varfarin). Vsekakor pa bo to pomenilo večjo obremenitev zdravstvene blagajne.
Na osnovi napisanega bi se najbrž vsakdo, ki mora jemati antagonist vitamina K verjetno brez pomislekov odločil za novo zdravilo. Toda kot pravi dr. Švigelj, so na Inštitutu Karolinska, kjer je sredi novembra potekalo redno letno srečanje vseh, ki se ukvarjajo z zdravljenjem možganske kapi in kjer tudi določajo smernice ter priporočila za njeno obravnavo, dorekli naslednje: če je pri bolniku, ki jemlje antagonist vitamina K, urejenost več kot 75 odstotkov časa znotraj želenih vrednosti, ni potrebe po menjavi zdravila.
Tromboliza možna
Pri ishemični možganski kapi, ki je posledica strdka, je zelo uspešna metoda zdravljenja postopek raztapljanja strdka, imenovan tromboliza. Pri tem je pomembno, da bolnik dovolj hitro pride v center, ki je usposobljen za njegovo izvajanje. Trombolizo je mogoče opraviti v štirih urah in pol od jasnega nastopa možganske kapi. Ta postopek je možen tudi pri možganski kapi, ki je posledica strdka zaradi atrijske fibrilacije. Vendar pa obstaja določena omejitev, če je bolnik že na antikoagulantnem zdravljenju, razlaga dr. Švigelj. “Če pride k nam bolnik, ki se zdravi z antagonistom vitamina K, mora biti njegov INR pod 1,7, sicer trombolize ne moremo opraviti. Žal še ne vemo, ali bomo trombolizo lahko opravljali tudi pri ljudeh, ki se bodo zdravili s katerim od novih antikoagulantnih zdravil. Obstaja namreč možnost, da bolnik med postopkom zakrvavi.” Vsekakor bo že kmalu na voljo test, s katerim bodo zdravniki lahko ocenili uspešnost antikoagulacijskega zdravljenja z zdravilom dabigatran eteksilat, kar bo olajšalo odločitev za trombolitično zdravljenje, če bi pri bolniku kljub prejemanju takega zdravila nastopili znaki in simptomi ishemične možganske kapi.