Piše: dr. Matevž Škerget, dr. med., Klinični oddelek za hematologijo, UKC Ljubljana
Rdeče krvne celice, imenovane tudi eritrociti, imajo ključno vlogo pri prenosu kisika iz pljuč v preostale dele telesa. O slabokrvnosti ali anemiji govorimo, kadar je število rdečih krvnih celic ali raven hemoglobina v rdečih krvnih celicah, prenizka. Zaradi motene oskrbe telesa s kisikom se pri anemiji pojavijo težave, kot so utrujenost, oslabelost, težka sapa pri naporu in splošno pomanjkanje energije. Pri ljudeh s srčnimi boleznimi lahko anemija pogosto poslabša že obstoječe težave, na primer simptome srčnega popuščanja ali angine pektoris.
Razlogi za anemijo
Anemija je posledica številnih različnih bolezni, zato je vedno potrebna dodatna diagnostika. Med najpogostejše vzroke za njen pojav sodijo pomanjkanje železa, pomanjkanje vitamina B12 in različne pridružene kronične bolezni.
Anemija zaradi pomanjkanja železa
Anemija zaradi pomanjkanja železa je najpogostejša oblika anemije v zahodnih državah in je večinoma posledica kroničnih krvavitev. Pri ženskah v rodni dobi je najpogostejši vzrok ponavljajoča se menstrualna krvavitev. Pri moških in ženskah v menopavzi pa lahko gre za prikrito krvavitev iz prebavil, zato je pomembno opraviti pregled blata na prisotnost krvi. Če je test pozitiven, so potrebne dodatne endoskopske preiskave, kot sta kolonoskopija in ezofagogastroduodenoskopija. Bolniki s srčnimi boleznimi pogosto jemljejo zdravila, ki vplivajo na strjevanje krvi in povečujejo tveganje za krvavitve, kar še dodatno povečuje možnost za pomanjkanje železa. Ker so te krvavitve pogosto prikrite in nevidne ob običajnem pregledu blata, je priporočljivo, da se bolniki odzovejo presejalnemu programu SVIT. Pomanjkanje železa je lahko posledica tudi zmanjšane absorpcije železa iz hrane v prebavilih. Pri tem je treba pomisliti na možne vzroke, kot sta prikrita celiakija ali okužba z bakterijo Helicobacter pylori.
Pri anemiji, ki je posledica izključno pomanjkanja železa, so rdeče krvne celice pogosto manjše in manj obarvane, saj vsebujejo manj hemoglobina. Velikost rdečih krvnih celic v krvni sliki izraža parameter MCV (povprečna velikost eritrocita). Pomanjkanje železa laboratorijsko dokazujemo z merjenjem ravni feritina in saturacije transferina v venski krvi. Feritin odraža zaloge železa v telesu – visoka raven kaže na zadostne zaloge, medtem ko znižana raven kaže na pomanjkanje. Saturacija transferina pa prikazuje delež železa, vezanega na transportno beljakovino transferin. Skupaj ta parametra omogočata oceno zalog železa v telesu.
Pomanjkanje železa zdravimo s tabletami železa. Priporočeni dnevni odmerek za odraslega znaša med 150 in 200 mg v enkratnem dnevnem odmerku. Zdravilo lahko jemljemo dnevno ali vsak drugi dan, saj ta način zmanjša nekatere neželene učinke. Pogost pojav pri uživanju železa je temnejše blato, kar je posledica neabsorbirane količine železa, ki se izloči skozi prebavila.
Ob ustreznem zdravljenju pričakujemo postopno zvišanje hemoglobina, približno za 10 g/L na mesec. Čeprav se krvna slika in hemoglobin sčasoma normalizirata, so zaloge železa v telesu še vedno zmanjšane, zato zdravljenje običajno traja približno 6 mesecev. Pri bolnikih, ki železa v obliki tablet ne prenašajo ali imajo zaradi pridruženih bolezni slabšo absorpcijo železa v prebavilih, se odločimo za nadomeščanje železa z intravenskimi infuzijami. Intramuskularne injekcije se danes ne uporabljajo več. Pripravki železa, ki so na voljo v prosti prodaji, običajno ne vsebujejo dovolj železa za zdravljenje anemije. Prav tako s prehrano ni mogoče zaužiti zadostnih količin železa, da bi uspešno odpravili anemijo.
Anemija zaradi pomanjkanja vitamina B12 ali folne kisline
Vitamin B12 se nahaja izključno v hrani živalskega izvora. Zaloge vitamina B12 v telesu zadostujejo za približno osem let, zato ob nezadostnem vnosu – na primer pri striktnih veganih – do pomanjkanja običajno pride šele po več letih. Ker so številna živila, kot so industrijsko pripravljene žitarice za zajtrk, obogatena z vitaminom B12, je pomanjkljiva prehrana redek vzrok za pomanjkanje. Veliko pogosteje je pomanjkanje vitamina B12 posledica motenj pri absorpciji v prebavilih, kar se lahko pojavi zaradi vnetja ali po operacijah na želodcu in tankem črevesju. Na privzem vitamina B12 vplivajo tudi nekatera pogosto predpisana zdravila, kot so zaviralci protonske črpalke (zdravila proti želodčni kislini) in metformin, ki se uporablja pri zdravljenju sladkorne bolezni. Folna kislina, ki je ključna za delovanje telesa, se nahaja predvsem v zelenolistni zelenjavi. Pomanjkanje folne kisline je manj pogosto kot pomanjkanje vitamina B12 in se najpogosteje pojavlja pri starejših bolnikih, ki imajo zaradi težav z zobmi ali brezzobe čeljusti težave z uživanjem zelene zelenjave.
Vitamin B12 je pomemben za razvoj krvnih celic. Pri pomanjkanju tega vitamina poleg anemije pogosto opazimo tudi znižane vrednosti levkocitov in trombocitov v krvni sliki. Rdeče krvne celice so zaradi motenega dozorevanja večje, pri čemer je vrednost MCV pogosto večja od 120 fL. Poleg vpliva na krvne celice je vitamin B12 pomemben tudi za zdravje živčnega sistema. Pomanjkanje lahko povzroči okvaro dolgih živcev, znano kot polinevropatija, ki se kaže z izgubo občutka v stopalih in dlaneh, občutkom mravljinčenja ali pekočo bolečino. Pomanjkanje folne kisline se v krvni sliki kaže s podobnimi spremembami, vendar ne povzroča nevroloških težav, kot so simptomi, povezani z živčnim sistemom.
Na pomanjkanje vitamina B12 posumimo na podlagi kliničnih simptomov in značilnega izvida krvne slike, dokončno pa ga potrdimo z merjenjem ravni vitamina B12 v krvi. Zdravljenje poteka z intramuskularnimi injekcijami. Na začetku bolniki prejmejo injekcije večkrat tedensko, nato pa se zadostne ravni vitamina B12 vzdržujejo z injekcijami na 2–3 mesece. Ker je večina vzrokov za pomanjkanje vitamina B12 nepovratnih, je zdravljenje običajno doživljenjsko. Pri bolnikih, pri katerih vzrok pomanjkanja ni jasen, se pogosto opravi ezofagogastroduodenoskopija za oceno stanja želodčne sluznice in izključitev morebitnih rakavih sprememb. Pomanjkanja vitamina B12 ni mogoče učinkovito nadomeščati zgolj s prehrano. Nadomeščanje z velikimi odmerki vitamina B12 v obliki tablet ali pršil je zaradi motene absorpcije nezanesljivo, zato so injekcije najučinkovitejša metoda zdravljenja.
Pridružene kronične bolezni
Kronično vnetje zavira nastajanje rdečih krvnih celic v kostnem mozgu, zmanjša privzem železa iz prebavil ter moti njegovo skladiščenje in uporabo v telesu. Dolgotrajna vnetja, kot jih povzročajo revmatološke bolezni in kronično potekajoče okužbe, lahko zato vodijo v anemijo. Kronična ledvična bolezen, ki pogosto spremlja bolezni srca, arterijsko hipertenzijo in sladkorno bolezen, prispeva k anemiji ne le zaradi kroničnega vnetja, temveč tudi zaradi zmanjšanega nastajanja eritropoetina – ključnega hormona za normalno rast rdečih krvnih celic. Pomanjkanje eritropoetina neposredno vodi v anemijo.
Na anemijo pri kroničnih boleznih posumimo na podlagi anamneze in značilne klinične slike osnovne bolezni. Opredelitev pridruženega pomanjkanja železa pa je težka, saj kronično vnetje poveča raven feritina. Povišan feritin zato ni nujno pokazatelj zadostnih zalog železa, temveč lahko odraža samo prisotnost vnetja. Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in srčnim popuščanjem zato uporabljamo višje mejne vrednosti za odločanje o zdravljenju z železom. Zdravljenje mora vedno vključevati obravnavo osnovne bolezni. Zaradi motenega privzema železa ob kroničnem vnetju je potrebno železo nadomeščati z intravenskimi infuzijami. Pri anemiji, povezani s kronično ledvično boleznijo, zdravimo z injekcijami sintetičnega eritropoetina.
Zakaj je anemija pri srčnih bolnikih pomembna?
Pri bolnikih z boleznimi srca že v mirovanju srce le s težavo opravlja svoje delo. Ob anemiji se zmanjša zmožnost krvi za prenašanje kisika, kar prisili srce, da črpa večjo količino krvi, da zadosti potrebam telesa po kisiku. Če srce tega ne zmore, lahko pride do razvoja srčnega popuščanja. Anemija poslabša simptome srčnega popuščanja, kot so kratka sapa, utrujenost in zadrževanje tekočine. Kombinacija anemije in srčne bolezni pogosto vodi do izrazitejše omejitve pri vsakodnevnih dejavnostih. Pri bolnikih s koronarno boleznijo je ob anemiji srce dodatno obremenjeno zaradi slabše oskrbe s kisikom in motene prekrvitve srčne mišice. To lahko povzroči poslabšanje angine pektoris in poveča tveganje za miokardni infarkt. Bolniki s srčnimi boleznimi in pridruženo anemijo imajo večje tveganje za zaplete, kot so motnje srčnega ritma in miokardni infarkt. Pri bolnikih s srčnimi boleznimi je anemija povezana z večjo smrtnostjo.
Kdaj pomisliti na anemijo pri bolezni srca in kako jo zdravimo?
Anemijo danes najpogosteje diagnosticiramo ob rednem pregledu krvne slike. Zdravniki spremljajo tudi druge simptome, kot so kratka sapa ob naporu, omotičnost, vrtoglavica in bleda koža. Zdravljenje anemije je usmerjeno v odpravo osnovnega vzroka. Pri potrjenem pomanjkanju nadomeščamo vitamine in železo. Pri bolnikih s pridruženo boleznijo ledvic, ki pogosto spremlja srčno popuščanje, se lahko uporabijo sintetični eritropoetini, ki spodbujajo tvorbo rdečih krvnih celic. Pomembno je tudi optimalno zdravljenje srčne bolezni, saj lahko to zmanjša obremenitev srca in pripomore k izboljšanju delovanja drugih organov, vključno z ledvicami.
V primerih hude simptomatske anemije se zdravniki lahko odločijo za transfuzijo koncentriranih eritrocitov, kar hitro poveča sposobnost krvi za prenos kisika in izboljša stanje bolnika.
Zaključek
Anemija lahko poslabša obstoječe srčne težave, zmanjša telesno zmogljivost in poveča tveganje za zaplete. Prepoznavanje najpogostejših vzrokov za anemijo in pravočasno zdravljenje sta ključnega pomena za izboljšanje izidov zdravljenja ter za povečanje kakovosti življenja bolnikov s srčnimi boleznimi. Z ustrezno obravnavo anemije zmanjšamo obremenitev srca, izboljšamo njegovo delovanje in omilimo simptome bolezni.