Limfedem je kronično bolezensko stanje, ki nastane zaradi zastoja limfne tekočine v telesnih tkivih, kar povzroča otekanje, najpogosteje v okončinah, lahko pa tudi drugod po telesu. Pojavi se, ko je limfni sistem poškodovan ali preobremenjen. Čeprav je pogosto povezan z operacijami in sistemsko terapijo rakavih obolenj, je pomembno razumeti, da lahko vpliva tudi na srčno-žilne bolnike.
Limfa in limfni sistem
Limfa ali mezga je rumenkasta, prosojna telesna tekočina, ki teče po mezgovnicah. Nastaja iz krvne plazme, ki prehaja skozi stene kapilar v okolno tkivo.
Mezgovni sistem zbira to tekočino v mezgovne lasnice (limfne kapilare) in jo vrača v krvožilni sistem. Mezgovni sistem je poleg krvnega žilja najpomembnejši transportni sistem v telesu. Limfa se premika zelo počasi in pod nizkimi tlaki, saj sistem nima osrednje črpalke, kot je v krvnem žilnem sistemu srce.
Tako kot vene, imajo mezgovnice zaklopke, ki se odpirajo le v eno smer; potovanje limfe je predvsem posledica premikanja skeletnih mišic. Tudi ritmične kontrakcije krvnih žil pomagajo pri premikanju limfe po mezgovnem sistemu. Limfni sistem je specializiran za odstranjevanje odpadnih snovi iz tkiv; odnaša na primer povzročitelje bolezni (npr. bakterije), tujke (npr. prah), beljakovine in tudi do dva litra vode na dan. V tako imenovanih limfnih vozlih (bezgavkah) se limfa prefiltrira in odstranijo se telesu škodljive snovi. Če pride v bližini limfnega vozla do vnetja, lahko le-ta oteče. Limfedem je otekanje tkiva na katerem koli delu telesa zaradi zastoja limfne tekočine.
Primarni in sekundarni limfedem
Limfna tekočina lahko zastaja iz več vzrokov, ki jih delimo na primarne (prirojene) in sekundarne (pridobljene) vzroke. Prirojeni limfedemi nastanejo takrat, ko limfno ožilje ali bezgavke niso dovolj razviti. Tovrstni limfedemi predstavljajo le manjši del te bolezni, približno 10 %. Večji del bolnikov prizadene sekundarni limfedem ki nastane zaradi poškodb limfnih žil ali vozlišč, kot so operacije, okužbe, poškodbe ali kronične bolezni.
Vzroki za nastanek limfedema
Sekundarni limfedem lahko nastane zaradi različnih vzrokov, kot so kirurški posegi, obsevanje, okužbe, poškodbe in venske bolezni. Kirurški posegi, pri katerih odstranijo ali poškodujejo limfne vozle, kot pri zdravljenju raka dojke ali prostate, so pogost vzrok za limfedem, saj tudi obsevanje lahko poškoduje limfne vozle in žile.
Bakterijske ali glivične okužbe lahko povzročijo vnetje limfnih žil, kar vodi do limfedema. Poškodbe, kot so opekline ali hude rane, pa prav tako vplivajo na delovanje limfnega sistema. Pri srčno-žilnih bolnikih so vzroki za limfedem pogosto povezani z venskimi boleznimi, kot so kronična venska insuficienca, globoka venska tromboza in krčne žile, saj oslabljene vene povzročijo zastoj in povečan pritisk tudi v limfnem sistemu.
V razvitem svetu je med bolniki z limfedemom največ onkoloških bolnikov, ki so jim odstranili bezgavke ali so bili deležni obsevanja, kar lahko poškoduje drobne limfne poti.
Ocenjujejo, da približno 30 % vseh onkoloških bolnikov razvije limfedem. V nerazvitem svetu pa limfedem najpogosteje povzroča filariaza, ki jo povzroča zajedavec, ki okvari limfne poti. S to boleznijo pa je okuženih približno 220 milijonov ljudi, od tega jih 40 milijonov zboli za limfedemom.
Dodatno limfedem povzroča tudi podokonioza. Gre za bolezen, ki se pojavlja v deželah okoli ekvatorja, kjer silicijevi delci v zemlji ob hoji bosih ljudi prodrejo v kožo in zamašijo limfne žile. Svetovna zdravstvena organizacija je v Afriki ta problem rešila tako, da je prebivalcem priskrbela obutev. Sekundarni limfedem lahko nastane tudi po poškodbi, ko se udarimo v nogo in s tem poškodujemo limfne poti, prav tako lahko nastane tudi ob operaciji, vendar običajno pri tem ne pride do velikega otekanja.
Klinična slika limfedema
Ko so limfne poti enkrat poškodovane, ne delujejo več pravilno, kar lahko privede do poslabšanja stanja limfedema, ki ga razdelimo v tri stopnje.
V prvi stopnji preostale limfne poti še zmorejo odplaviti limfno tekočino, otekanje pa se pojavlja čez dan in običajno splahni čez noč. Če takrat ne zdravimo, se razvije druga stopnja, pri kateri je oteklina prisotna tudi zjutraj. Pri tretji in četrti stopnji pride do izrazitega otekanja, lahko se pojavijo rane, limfna tekočina začne iztekati skozi kožo, kar se imenuje limforeja.
Drugi znaki vključujejo rdečino na koži ali potemnitev v temno rjavo barvo, vnetja in bunčice pod kožo, kar imenujemo papilomatoza. Otekline zaradi zastoja limfe običajno ne bolijo, bolečina se pojavi le pri malignem limfedemu, ki nastane ob hitrem zamašitvi limfnih poti zaradi rakavih metastaz, kar lahko v enem tednu povzroči znatno povečanje obsega okončine.
Klinična slika limfedema se običajno razvija počasi in sprva deluje zanemarljivo, vendar lahko simptomi z napredovanjem postanejo izraziti in neprijetni. Najbolj očiten znak je oteklina na eni ali obeh okončinah, ki je sprva lahko blaga in občasna, vendar lahko postane trajna in napredujoča.
Bolniki pogosto poročajo o občutku teže ali napetosti v prizadetem delu telesa, oteklina pa lahko omeji gibanje in sposobnost upogibanja prizadetega uda. Koža na prizadetem območju je zadebeljena, napeta in manj elastična, s fibrozno tkivno spremembo, ki lahko privede do trdih predelov. Prizadeto območje je zaradi zastoja limfe bolj dovzetno za okužbe, kot sta celulitis in limfangitis.
Kako diagnosticiramo limfedem?
Za diagnosticiranje limfedema zdravnik najprej opravi razgovor z bolnikom in klinični pregled. Limfedem povzroča spremembe v tkivu, kot so spremembe v razmerju in kakovosti elastičnih in kolagenskih vlaken, povečanje maščobnega tkiva ter otrdelost podkožja zaradi vnetja. Med pregledom zdravnik preverja Stemmerjev znak, ki je pozitiven, če tkiva na spodnjem delu drugega prsta na roki ali nogi ni mogoče nagubati, kar kaže na zadrževanje limfne tekočine. Za natančnejšo analizo limfnega sistema se uporablja limfoscintigrafija, pri kateri se vbrizga radioaktivno označeni tehnecij med drugim in tretjim prstom na roki ali nogi. Nato se s slikovnimi preiskavami opazuje, kako se tehnecij širi po limfnem žilju in izteka iz okončin.
Zdravljenja in obvladovanje limfedema
Zdravljenje limfedema je usmerjeno v zmanjšanje oteklin in obvladovanje simptomov. Čeprav popolna ozdravitev ni mogoča, lahko pravilno zdravljenje in prilagoditve življenjskega sloga močno izboljšajo kakovost življenja bolnika z limfedemom.
Osnovna terapija za obvladovanje limfedema je kompresijska terapija, ki se izvaja s kratkoelastičnimi povoji, ki zmanjšajo oteklino z izboljšanjem limfne drenaže. Povoji se običajno nosijo teden dni, v tretjem in četrtem stadiju bolezni pa lahko že v dveh ali treh dneh pride do zmanjšanja otekline, zato je potrebna pogostejša zamenjava kompresijskih povojev. Po terapevtski fazi sledi vzdrževalna faza, v kateri mora bolnik redno nositi medicinske kompresijske pripomočke, ki so mu bili predpisani, kot so rokavice, nogavice, maske ali posebne bermuda hlače.
Ročna limfna drenaža je masažna tehnika, ki spodbuja limfni sistem in pomaga pri odvajanju presežne tekočine iz tkiv. Obstaja tudi poseben valjček, ki je povezan z računalnikom, in ta natančno pokaže, s kakšno močjo je terapevt pritisnil na določeno limfno žilo.
Brez kompresijske terapije pa ne gre, saj se limfna tekočina po limfni drenaži začne ponovno nabirati, če se izboljšanega stanja ne vzdržuje s povoji ali kompresijskimi oblačili. Pomembno je, da bolniki dobijo vsaj dva kompresijska pripomočka, da lahko enega nosijo, medtem ko je drugi v pranju, saj se s tem zagotovi neprekinjena kompresija.
Poleg kompresijske terapije je pomembno tudi gibanje, saj mišice pomagajo pri premikanju limfne tekočine. Priporočljivi so plavanje in vadba, ki vključuje globoko dihanje in počasne gibe, kar pomaga pri prelivanju limfne tekočine v venski sistem.
Redna, nežna telesna vadba izboljša limfno cirkulacijo in pomaga zmanjšati oteklino, vendar je treba vadbo izvajati pod nadzorom fizioterapevta. Pravilna nega kože je ključna za preprečevanje okužb, zato je treba kožo ohranjati čisto, navlaženo in paziti na morebitne poškodbe ali razjede. V nekaterih primerih lahko zdravniki predpišejo tudi diuretike ali antibiotike za obvladovanje simptomov ali zdravljenje okužb.
Povezava med srčno-žilnimi boleznimi in limfedemom
Srčno-žilne bolezni, kot so srčno popuščanje, arterijska hipertenzija in kronična venska bolezen, so pomembni dejavniki tveganja za razvoj limfedema, saj vplivajo na kroženje krvi in limfe, kar lahko povzroči zastoje in otekanje.
Bolniki s srčno-žilnimi boleznimi so pogosto tudi starejši in imajo druge zdravstvene težave, kot so debelost, sladkorna bolezen in pretežno sedeč način življenja, ki dodatno povečujejo tveganje za limfedem. Zgodnje prepoznavanje in obvladovanje limfedema pri teh bolnikih je zato ključno za preprečevanje resnih zapletov, kot so hude okužbe in invalidnost. Priporočljivo je, da se posvetujete z zdravnikom, če opazite nenadno ali progresivno oteklino, zlasti če jo spremlja bolečina, rdečina ali toplota, pogoste okužbe na prizadetem območju, spremembe v simptomih, kot so povečana bolečina ali zmanjšana gibljivost, ali če imate srčno-žilne bolezni in opazite simptome limfedema, saj je pomembna ustrezna prilagoditev zdravljenja.
Limfedem je kompleksno stanje, ki zahteva celostni pristop k zdravljenju in obvladovanju. Pri srčno-žilnih bolnikih je posebno pomembno zgodnje prepoznavanje in obravnava limfedema, saj lahko to stanje pomembno vpliva na kakovost življenja in poveča tveganje za resne zaplete. S pravilnim zdravljenjem in prilagoditvami življenjskega sloga lahko bolniki z limfedemom živijo polno in aktivno življenje.
Zapisal: Dominik Škrinjar, študent 6. letnika Splošne medicine na Medicinski fakulteti Univerze v Mariboru
Preberite še: