Ugotavljanje koronarne ogroženosti na podlagi hiperlipidemije s poudarkom na Lp(a)

Pišeta: Nataša Jan, Matija Cevc

V zadnjih 30 letih smo v Sloveniji na področju umrljivosti in zdravljenja srčno-žilnih bolezni naredili izredno velik korak k izboljšanju. Tako se je umrljivost zaradi teh bolezni pomembno zmanjšala (za skoraj 50 %) in za moško populacijo srčno-žilne bolezni niso več glavni vzrok smrti.

Glede na zadnje podatke so bolezni obtočil leta 2019 (statistični podatki za leta 2020-2022 so zaradi vpliva kovida-a zavajajoči)^1,2 povzročile med ženskami 45 % vseh smrti in med moškimi 31 %, oziroma 38 % vseh smrti v letu 2019.³ Vendar pa je to le ena plat medalje. Zbolevnost in slabša kvaliteta življenja, ki jo povzročajo bolezni srca in žilja, so še vedno vodilne. Tako je bila leta 2019 kar 26 % vseh receptov izdanih za zdravljenje bolezni obtočil, za kar smo v Sloveniji porabili 76 milijonov EUR. Zaradi tega je pomembno preprečevanje srčno-žilnih bolezni z obvladovanjem dejavnikov tveganja, ki pospešujejo njihov nastanek in napredovanje. Ko je potrebno zdravljenje, je že pozno.

Za več informacij o Lp(a), lahko na društvu prejmete tiskano gradivo. Vabljeni tudi k ogledu predstave "Vzemi si k srcu", ki je dostopna na tej spletni strani: https://zasrce.si/clanek/komedija-ki-si-jo-boste-vzeli-k-srcu/.   

Slovenija je med tistimi državami, ki so vodilne v preventivnih programih. Tako smo edini na svetu, kjer že od leta 1995 pri 5-letnih otrocih sistematično iščemo take, ki imajo posebej hudo hiperholesterolemijo⁴. Že od leta 2003 pa poteka tudi Slovenski nacionalni program primarne preventive bolezni srca in ožilja, v katerega so vključeni vsi moški stari 35 do 65 let in ženske stare 4 do 70  let, v okviru katerega se išče in nato tudi aktivno obravnava osebe z zvišanim krvnim tlakom, sladkorno boleznijo, hiperlipidemijo, prekomerno telesno težo in debelostjo ter kadilce.⁵ Žal pa dostop do podatka o razširjenosti teh dejavnikov tveganja ni možen, saj se zadnji objavljeni podatki nanašajo na leto 2009.⁵ Tako smo v Društvu za zdravje srca in ožilja pripravili raziskavo, ki naj bi nakazala razširjenost ključnih dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni in srčno-žilno ogroženost.

Potek raziskave in analize

Udeležence v raziskavi smo pridobili z javnim povabilom za vključitev preko interneta in podatkovne baze Društva za zdravje srca in ožilja Slovenije. Vključevanje smo zaključili po prejetju 100. prijave. Ob vključitvi se je z vsakim udeležencem raziskave pogovorila strokovna oseba društva in mu pojasnila namen raziskave, kaj je koronarna ogroženost in katere meritve jo lahko določajo. Vsak udeleženec je bil poučen o poteku raziskave in podpisal obveščeni pristanek za sodelovanje z dovoljenjem, da se podatki, pridobljeni v okviru raziskave, po anonimizaciji, uporabijo za statistično obdelavo (v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov).

Z vprašalnikom so bili zbrani podatki o osebi (spol, starost, kajenje, prisotnost dejavnikov tveganja, dosedanjih boleznih, zdravila, ki jih prejemajo, prehranskih navadah, pitju alkohola, telesni dejavnosti) in podatki o prisotnosti srčno-žilnih bolezni in dislipidemije pri ožjih družinskih članih. Preiskovancem je bila izmerjena vrednost krvnega tlaka, telesne teže in višine ter obsega pasu.

Opravljene so bile naslednje laboratorijske meritve: lipidogram (celokupni holesterol, LDL holesterol, HDL holesterol, trigliceridi), vrednost glukoze v krvi in vrednost lipoproteina (a). Laboratorijske meritve iz venske krvi je za društvo opravil zunanji laboratorij (Klinični inštitut za klinično kemijo in biokemija Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana), ostale meritve pa je opravila strokovna oseba Društvu za zdravje srca in ožilja Slovenije v Posvetovalnici za srce.

Po opravljenih meritvah se je z vsakim udeležencem pogovoril tudi zdravnik, ki je v pogovoru z udeležencem dopolnil ev. manjkajoče podatke o zdravstvenem stanju in na podlagi zbranih podatkov podal oceno koronarne ogroženosti z uporabo točkovnika SCORE2 in SCORE2-OP⁶.

Zbrani podatki so bili analizirani z metodami opisne statistike v programih IBM SPSS v29 Statistics for Windows in Microsoft Excel. Povezave med koronarno ogroženostjo in kajenjem, telesno aktivnostjo, uživanjem alkohola ter prehranskimi navadami so bili v primeru kategoričnih spremenljivk preverjani s testom Hi kvadrat, v primeru numeričnih spremenljivk pa s testom Kruskal-Wallis.

Rezultati so bili opredeljeni kot statistično značilni, če je p-vrednost znašala pod 0,05. Zaradi nizkih frekvenc pri določenih kategorijah podatkov je bilo, kadar je bilo to smiselno, izvedeno združevanje kategorij. V primerih, ko združevanje ni bilo možno ali smiselno, test ni bil izveden zaradi neizpolnjevanja pogojev za ustrezno izvedbo. Statistična analiza podatkov je bila opravljena na Katedri za socialno farmacijo Fakultete za farmacijo pri Univerzi v Ljubljani.

Ugotovitve

V raziskavo je bilo vključenih 100 oseb s povprečno starostjo 55,4 let (SD=13,0), ki je bila primerljiva med spoloma: povprečna starost pri ženskah je bila 55,2 let (SD=14,3) in pri moških 55,5 let (SD=12,4). Dve tretjini oseb (65 %) je bilo ženskega spola.

Udeleženci so imeli povprečno vrednost holesterola 5,5 mmol/l (SD=1,2), vrednost holesterola LDL 3,7 mmol/l (SD=3,7), vrednost holesterola HDL 1,4 mmol/l (SD=0,4), vrednost trigliceridov 1,2 mmol/l (SD=0,7), vrednost glukoze v krvi 5,1 mmol/l (SD=1,2) in vrednost lipoproteina (a) 373,7 mmol/l (SD=373,4). Med vsemi vključenimi pacienti je imelo preseženo ciljno raven holesterola LDL 80 % oseb. Preglednica 1 podaja deleže pacientov s preseženimi ciljnimi vrednostmi holesterola LDL glede na stopnjo koronarne ogroženosti. Med vsemi vključenimi pacienti je imelo raven lipoproteina (a) nad 300 mg/L 21 % oseb, raven Lp(a) glede na ogroženost pa je prikazana v preglednici 1.

Preglednica 1. Stopnja ogroženosti in holesterol LDL ter lipoprotein (a).

Udeleženci so v povprečju v višino merili 170,7 cm (SD=10,1) in tehtali 76,3 kg (SD=14,5). Povprečni indeks telesne mase udeležencev je znašal 26,1 kg/m² (SD=4,0), višji je bil pri moških (27,2 kg/m²; SD=3,2) kot pri ženskah (25,5 kg/m²; SD=4,3). Skoraj polovica oseb je imela normalno telesno težo (44,4 %), 39,4 % oseb je imelo prekomerno telesno težo, 16,2 % pa je bilo debelih. Med debelimi in prekomerno telesno težkimi je bilo več moških.

Povprečni obseg trebuha je znašal 90,4 cm in je bil večji pri moških (98,8 cm; SD=8,9) kot pri ženskah (85,8 cm; SD=12,2). Med vsemi vključenimi pacienti je bilo 69 % oseb s trebušno debelostjo (obseg pasu pri ženskah ≥80 cm, pri moških ≥94 cm). Deleže oseb s trebušno debelostjo glede na stopnjo koronarne ogroženosti prikazuje preglednica 2.

Koronarna ogroženost je bila statistično značilno (p=0,030) povezana s statusom kajenja. Med udeleženci je sicer aktivno kadilo 3 % moških in 9 % žensk. Zaradi nizke frekvence so bili združeni aktivni kadilci ter tisti, ki kadijo pasivno (živijo v okolju kjer se kadi) ali so kadili v preteklosti. Deleže ogroženost prikazuje preglednica 2.

Med udeleženci je bilo telesno dejavnih do te mere, da se zadihajo ali oznojijo, 58,6 %, da so aktivni 2 do 3-krat tedensko, 37,4 % jih je telesno dejavnih manj kot 2 do 3-krat tedensko, medtem ko 4,0 % udeležencev ni nikoli telesno dejavnih. Pri večini udeležencev (79,8 %) telesna dejavnost traja dlje kot 20 minut. Redno telesno dejavnih je vsaj polovica udeležencev iz vseh starostnih skupin, z izjemo tistih, starejših od 75 let. Pogostost telesne dejavnosti pri vključenih pacientih ni statistično značilno povezana s stopnjo koronarne ogroženosti. Gibalne navade vključenih oseb glede na njihovo stopnjo koronarne ogroženosti prikazuje preglednica 2.

Preglednica 2. Stopnja ogroženosti in trebušna debelost, kajenje tobaka ter telesna dejavnost.

Prehranske navade so med udeleženci relativno zdrave, saj jih le 19 % dnevno zaužije manj kot 3 obroke dnevno, 33 % tri in 47 % več kot 3 obroke. Hrano dosoljuje 16,3 % udeležencev, v povprečju zaužijejo eno žličko sladkorja dnevno in tedensko popijejo 3,4 kozarce mleka ali jogurta, pojedo 2,6 kosa slaščic in 3,2 jajc. Vsakodnevno je sadje in zelenjavo uživalo kar 63,6 %, ostali pa 4-6-krat tedensko. Dnevno so udeleženci zaužili v poprečju 1,9 kosa kruha, od tega je bel kruh je uživalo le 19 % oseb.

Komentar

Čeprav ima raziskava kar nekaj pomanjkljivosti (vzorec ni reprezentativen zaradi majhnega števila preiskovancev, ki niso bili izbrani naključno in izhajajo pretežno iz mestnega okolja v osrednji Sloveniji ipd.) in izsledkov ne moremo posplošiti na slovensko populacijo, pa vseeno kar dobro nakazujejo razširjenost dejavnikov tveganja in ogroženost prebivalcev Slovenije. Tako starostna struktura naših preiskovancev dokaj dobro odslikava starostno strukturo prebivalcev Slovenije. Tudi podatki o normalni in prekomerni prehranjenosti ter debelosti naših preiskovancev so podobni tistim, objavljenim v zadnjem Zdravstvenem statističnem letopisu⁷ (letopis vs naša raziskava : normalno prehranjeni 41 % v.s. 44,4 %, prekomerno prehranjeni 39 % vs 39,4 % osebe z debelostjo 20 % vs 16,2 %).

V zadnjem obdobju temelji naše vedenje o razširjenosti zvišanih maščobah na temelju samoporočanja v anketah, ki jih opravlja NIJZ.⁸ Ti podatki pa so, glede dejanske razširjenosti hiperlipidemije, zavajajoči. Analiza naših podatkov je pokazala, da med visoko in zelo visoko ogroženimi osebami skoraj nihče ne dosega cijne ravni holesterola LDL(ciljna raven pri zelo visoki ogroženosti <1,4 mmol/L, pri visoki ogroženosti <1,8 mmol/L), med navidezno zdravimi pa jih ima kar 56 % previsoko raven holesterola LDL (ciljna raven holesterola LDL v tej skupini je <3,0 mmol/L, za skupni holesterol pa < 5,0 mmol/L)⁶. Leta 2009 je imelo raven holesterola višjo od 5,0 mmol/L 65,8 %, podatki NIJZ pa navajajo, da naj bi imelo leta 2020 povišano raven holesterola in trigliceridov le 26 % prebivalcev, čeprav je imelo 70,8 % anketirancev opravljeno določitev maščob v zadnjih 3 letih⁸.

Očitno je, da samoporočanje ni prava metoda, ki bi podala ustrezne podatke o razširjenosti dejavnikov tveganja zelo dobro pa pokaže, kakšno je nezavedanje vprašanih o dejavnikih tveganja.

Znano je, da holesterol LDL ni le dejavnik tveganja ampak je vzrok za aterosklerozo.⁶ Izkazalo pa se je, da je posamezen delec lipoproteina(a) kar 6-krat bolj aterogen, kot delec LDL⁹ in je tako močno povezan z aterosklerozo in srčno-žilnimi boleznimi. Posamezniki z najvišjo ravnijo Lp(a) proti tistim z najnižjo so imele kar 5-krat višje tveganje za zožitve v koronarnih arterijah, 1,7-krat višje tveganje za karotidno stenozo, 1,6-krat višje tveganje za ishemična možganska kap, 1,5- do 2-krat višje tveganje za srčno popuščanje, 1,5-krat višje tveganje za srčno-žilno umrljivost in 1,2-krat višje tveganje za skupno umrljivost.¹⁰ Podatki naše raziskave kažejo, da ima zvišano raven Lp(a) 21 % preiskovancev, kar je skladno s podatki o razširjenosti Lp(a) v literaturi.¹¹ Ker se je srčno-žilno ogroženost ocenjevalo s točkovnikom SCORE2, ki se ne uporablja pri že dokazani aterosklerozi,⁶ seveda nismo prikazali povezanosti med ravnijo Lp(a) in ogroženostjo.

Pri interpretaciji povezav med značilnostmi življenjskega sloga je potrebna previdnost, saj statistični test le nakazuje povezavo med spremenljivkama, ne pa vzročnost oz. smer povezave, torej, kaj je vzrok in kaj je posledica. Poleg tega pa je bilo zaradi majhnega števila preiskovancev potrebno združevanje nekaterih kategorij. So pa kljub tem pomanjkljivostim rezultati zelo zanimivi. Glede prehranskih navad, kajenja in telesne dejavnosti se udeleženci naše raziskave razlikujejo od slovenskega poprečja zajetega v raziskavi NIJZ⁸ pa tudi tistih, iz nacionalnega programa preventive⁵, saj se udeleženci naše raziskave bistveno bolj zdravo prehranjujejo, so bolj telesno dejavni, med njimi je manj pitja in tveganega pitja alkohola in bistveno manj kadijo. To je verjetno zato, ker so bili udeleženci, večinoma zbrani izmed članov Društva za zdravje srca in ožilja Slovenije in so zaradi tega verjetno bolj opolnomočeni in motivirani za zdrav življenjski slog kot splošna populacija.

Za več informacij o Lp(a), lahko na društvu prejmete tiskano gradivo. Vabljeni tudi k ogledu predstave "Vzemi si k srcu", ki je dostopna na tej spletni strani: https://zasrce.si/clanek/komedija-ki-si-jo-boste-vzeli-k-srcu/.   

Zaključek

Čeprav raziskave ne moremo opredeliti kot reprezentativne za slovensko populacijo, so pridobljeni podatki dokaj povedni glede razširjenosti hiperholesterolemije in lipoproteina (a). Zelo povedna pa je tudi razlika med podatki o življenjskih navadah med udeleženci in podatki slovenske raziskave Z zdravjem povezan življenjski slog in podatki Slovenskega nacionalnega programa primarne preventive bolezni srca in ožilja. Udeleženci raziskave so bili člani Društva za srce in ožilje Slovenije. Kot taki so bistveno bolj osveščeni in tudi motivirani za zdrav življenjski slog kot ostali prebivalci Slovenije, kar se odraža pozitivno v njihovem obnašanju in ravnanju in je zato njihov življenjski slog bistveno boljši kot je poprečje v Sloveniji.

Reference

1. Zdravstveno stanje prebivalstva. In: Zaletel M, Vardič D, Hladnik M, eds. Zdravstveni statistični letopis 2021. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2023:39.

2. Zdravstveno stanje prebivalstva. In: Zaletel M, Vardič D, Hladnik M, eds. Zdravstveni statistični letopis 2022. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2024:15.

3. Zdravstveno stanje prebivalstva – Bolezni obtočil. In: Zaletel M, Vardič D, Hladnik M, eds. Zdravstveni statistični letopis 2019. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje,; 2021.

4. Grošelj U, Cevc M, Jug B, et al. Presejanje in obravnava oseb z družinsko hiperholesterolemijo v Sloveniji. In: Kokalj Kokot M, Tevžič Š, eds. 25 Schrottovi dnevi : zbornik predavanj : Ljubljana, 18 in 19 marec 2022, Cankarjev dom – Linhartova dvorana. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine; 2022:91-9.

5. Fras Z, Maučec Zakotnik J, Govc Eržen J, Vrbovšek S, Leskošek B. Srčno-žilna preventiva v Sloveniji – zgodba o uspehu in/ali kako smo lahko še boljši. In: Fras Z, ed. Slovenski forum za preventivo bolezni srca in žilja 2012 Zbornik prispevkov. Ljubljana: Združenje kardiologov Slovenije – Slovenska hiša srca; 2012:10-29.

6. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42:3227-337.

7. Čezmerna hranjenost in debelost. In: Zaletel M, Vardič D, Hladnik M, eds. Zdravstveni statistični letopis 2022. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2024:15.

8. Zupančič T, Korošec A. Z zdravjem povezan vedenjski slog 2020, Prva objava. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2021.

9. Björnson E, Adiels M, Taskinen M-R, et al. Lipoprotein(a) Is Markedly More Atherogenic Than LDL. J Am Coll Cardiol 2024;83:385-95.

10. Wilson DP, Jacobson TA, Jones PH, et al. Use of Lipoprotein(a) in clinical practice: A biomarker whose time has come. A scientific statement from the National Lipid Association. Journal of Clinical Lipidology 2019;13:374-92.

11. Duarte Lau F, Giugliano RP. Lipoprotein(a) and its Significance in Cardiovascular Disease: A Review. JAMA Cardiol 2022;7:760-9.

Raziskavo je podprlo podjetje Novartis v Sloveniji, prva farmacevtska družba za razvoj in proizvodnjo inovativnih zdravil pri nas. Njihovo poslanstvo je odkrivanje novih poti za izboljšanje in podaljševanje življenja ljudi.

Vabljeni k ogledu stand up komedije Matjaža Javšnika: Holesterol ni komedija

S klikom na spodnjo sliko si oglejte komedijo.