Sladkorna bolezen tipa 2 je močan dejavnik tveganja bolezni srca in žilja. Znano je, da prisotnost sladkorne bolezni 2 do 3-krat poveča tveganje za razvoj bolezni srca in žilja, ki so pri diabetikih vodilni vzrok obolevnosti in umrljivosti. Zato je ključnega pomena pri zdravljenju teh bolnikov, da zmanjšamo njihovo tveganje za aterosklerotično srčno-žilno bolezen.
Novejše raziskave o učinkovitosti zdravil za uravnavanje ravni krvnega sladkorja so poleg vpliva na urejenost glikemije dosledno spremljale tudi vpliv na srčno-žilne zaplete. Dokazi za zaščitno delovanje sodobnih zdravil za uravnavanje krvnega sladkorja na srčno-žilni sistem so bili tako enoznačni, da so bile predlagane posodobitve smernic za obravnavo bolnikov s sladkorno boleznijo. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo ter znano boleznijo srca in žilja ali z več dejavniki srčno-žilnega tveganja, so postala zdravila izbora spodbujevalci receptorjev glukagonu podobnega peptida-1 (GLP-1RA) in zaviralci natrij-glukoznega koprenašalnega sistema-2 (zaviralci SGLT-2) (Slika1). Celostna, posamezniku prilagojena obravnava, lahko z ustreznim izborom zdravil poleg boljše urejenosti glikemije bolnikom ponudi tudi zmanjševanje tveganja za srčno-žilne zaplete.
Novejše skupine zdravil za uravnavanje glikemije
Zaviralci SGLT-2
So najnovejša skupina peroralnih zdravil za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2. Njihovo osnovno delovanje je v ledvicah, kjer v proksimalnih tubulih zmanjšajo reabsorpcijo glukoze, ki se zato izloči z urinom. Posledično pride do znižanja koncentracije glukoze v krvi, kar ugodno vpliva na urejenost glikemije. Zaviralci SGLT-2 imajo dodatne ugodne presnovne učinke, in sicer znižajo telesno maso, krvni tlak in koncentracijo sečne kisline v krvi ter upočasnijo napredovanje diabetične ledvične bolezni. Redko povzročijo resne neželene učinke.
Pri zdravljenju se 2- do 4-krat poveča tveganje za genitalne glivične okužbe, še posebej pri starejših ženskah. Nekoliko se poveča tudi tveganje za okužbe sečil, zato se jih je potrebno izogibati pri bolnikih s ponavljajočimi okužbami. V Sloveniji imamo trenutno na voljo dve zdravili iz te skupine, in sicer empagliflozin ter dapagliflozin.
Ugodno delovanje na srčno-žilni sistem so v dosedanjih raziskavah srčno-žilne varnosti pokazali vsi predstavniki te terapevtske skupine. Tako empagliflozin kot tudi kanagliflozin sta statistično značilno znižala pojavnost zapletov, sestavljenih iz srčno-žilne smrti, neusodnega miokardnega infarkta in neusodne možganske kapi, oba za 14 %. Zmanjšala sta delež hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja, empagliflozin za 35 % in kanagliflozin za 33 %.
Dapagliflozin je pokazal nevtralen učinek na skupno pogostost srčno-žilnih zapletov, vendar je tudi pomembno zmanjšal število srčno-žilnih smrti in hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja. Empagliflozin se je kot edini predstavnik te skupine zdravil izkazal tudi v zmanjšanju srčno-žilne umrljivosti in umrljivosti iz katerega koli vzroka. Mehanizmi zaščitnega delovanja zaviralcev SGLT2 na srčno-žilni sistem še niso natančno raziskani. Pomembni so predvsem dokazani hemodinamski učinki in diuretični učinek, ki pomembno zmanjša preobremenitev srca.
Spodbujevalci receptorjev glukagonu podobnega peptida-1 (GLP-1RA)
Zdravila iz te skupine so polipeptidi, zato jih je podobno kot insulin potrebno injicirati v podkožje. Vežejo se na receptor za glukagonu podobni peptid-1, ki je na celici beta trebušne slinavke, in ga aktivirajo. To povzroči povečano izločanje insulina, kadar je prisotna tudi povečana koncentracija glukoze, npr. po obroku.
Glede na trajanje vezave na receptor jih delimo na kratkodelujoče (eksenatid, liksisenatid) ter dolgodelujoče (eksenatid s podaljšanim sproščanjem, liraglutid, dulaglutid. semaglutid). Zaradi farmakokinetičnih lastnosti se kratkodelujoči GLP-1RA injicirajo enkrat ali dvakrat dnevno, medtem ko se dolgodelujoči agonisti lahko odmerjajo enkrat dnevno ali celo enkrat tedensko. V Sloveniji so na voljo vsi predstavniki te skupin zdravil. GLP-1RA učinkovito znižajo glukozo v krvi. Pomembno tudi znižajo telesno težo, v povprečju za 2 do 4 kg. Še posebej so učinkoviti pri bolniki z indeksom telesne mase nad 30 kg/m2. Ugoden učinek imajo tudi na znižanje sistoličnega krvnega tlaka in na ostale označevalce srčno-žilnih obolenj. Najpogostejši stranski učinki so slabost, bruhanje in driska. Ti neželeni učinki so običajno prehodni. Rezultati kliničnih raziskav kažejo na povečano tveganje za vnetje trebušne slinavke in žolčnika, zato jih bolnikom z večjim tveganjem za ta vnetna dogajanja odsvetujemo.
Ugodno delovanje na srčno-žilni sistem je bilo potrjeno tudi pri tej skupini zdravil. Tako liraglutid kot semaglutid sta statistično značilno zmanjšala pogostost zapletov, sestavljenih iz srčno-žilne smrti, neusodnega srčnega infarkta in neusodne možganske kapi; in sicer liraglutid za 13 %, semaglutid za 26 %, pri čemer se je za liraglutid pokazalo tudi zmanjšanje srčno-žilne umrljivosti za 22 % in umrljivosti iz katerega koli vzroka za 15 %. Pri zdravljenju s semaglutidom so beležili tudi zmanjšanje pojavnosti možganske kapi za 39 %. Podobne rezultate so opazovali tudi pri zdravilu dulaglutid. Za razliko od zaviralcev SGLT-2 skupina GLP-1RA ni vplivala na pojavnost srčnega popuščanja. Tudi pri GLP-1RA mehanizmi zaščitnega delovanja na srčno-žilni sistem še niso natančno raziskani. Razlagajo jih z več mehanizmi, predvsem z zaviralnim učinkom na procese ateroskleroze.
Piše: Andrej Janež