Piše: asist. dr. Nataša Bizovičar, dr. med. in doc. dr. Nika Goljar, dr. med., – obe Univerzitetni rehabilitacijski inštitut RS – Soča
Pogostost možganske kapi se s staranjem prebivalstva postopno povečuje in s tem tudi potrebe po vključitvi v rehabilitacijsko obravnavo.
Možganska kap v Sloveniji vsak dan prizadene kar 10 ljudi, oziroma 4000 ljudi na leto, 30 % jo doživi v aktivnem delovnem obdobju. V prvih treh tednih po možganski kapi umre okoli 30 % bolnikov, 30 % jih po kapi dobro okreva in nimajo večjih težav, okoli 40 % jih ostane bolj ali manj prizadetih. Možganska kap se v večini primerov pojavlja pri starejših ljudeh (več kot 65 let), saj se tveganje za možgansko kap po 55. letu starosti podvoji za vsako naslednje desetletje. Zaradi staranja prebivalstva naj bi čez 10 let možganska kap prizadela 34 % več ljudi kot zdaj.
Vrste možganskih kapi
Med vrstami možganske kapi je z več kot 80 % najpogostejša ishemična možganska kap, pri kateri se ena izmed žil v možganovini zamaši. Po pogostosti sledi znotrajmožganska krvavitev (10-20 %), ki nastane zaradi razpoka arterije v možganih. Ta vrsta kapi je največkrat posledica slabo urejene arterijske hipertenzije, ki okvari žilno steno manjših možganskih arterij. Tretji tip kapi je subarahnoidna krvavitev (do 8 %), pri kateri pride do razpoka anevrizmatsko spremenjene arterije na bazi možganov.
Najpogostejše prizadetosti po možganski kapi
Najpogostejši simptomi in znaki, ki se pojavijo po možganski kapi, so: delna ali popolna ohromelost polovice telesa, motnje občutka po polovici telesa, motnje govora, branja in pisanja, motnje vida, nesposobnost zadrževanja urina in blata ter motnje požiranja. Možganska kap lahko vpliva tudi na duševne sposobnosti, kot so spomin, mišljenje, dojemanje, čustvovanje, prepoznavanje sebe in okolja. Bolnik se svojega spremenjenega vedenja pogosto ne zaveda, svojci pa ga težko razumejo in sprejemajo. Naštete težave niso vedno navzoče, lahko so izražene v večji ali manjši meri in v različnih kombinacijah.
Rehabilitacija po možganski kapi
Okrevanje po možganski kapi je dolgotrajno. Najhitreje poteka v prvih mesecih, vendar lahko traja celo nekaj let. Odvisno je predvsem od mesta in velikosti možganske okvare. Novejše raziskave dokazujejo, da imajo možgani sposobnost spreminjanja in se lahko spremenijo tudi možganske poti, kar imenujemo nevroplastičnost. To je dolgotrajen proces, ki je pri vsakem posamezniku drugačen. Na funkcionalno okrevanje vplivajo tudi bolnikova motivacija, sposobnost učenja, podpora družine ter kakovost in intenzivnost rehabilitacijske obravnave. Ob odpustu iz bolnišnice zdravnik specialist priporoči, kakšno obliko zdravljenja ali rehabilitacije bolnik potrebuje. Z dobro načrtovano rehabilitacijo si prizadevamo izboljšati ali nadomestiti sposobnosti, ki so jih bolniki zaradi možganske kapi izgubili. Bolnikom želimo omogočiti življenje, ki bo čimbolj podobno tistemu, ki so ga živeli pred boleznijo. Tudi pri težjih nevroloških okvarah je možno izboljšati bolnikovo funkcioniranje z različnimi nadomestnimi tehnikami, opremo z medicinskimi pripomočki in prilagajanjem okolja.
Zgodnje obdobje
Zgodnja rehabilitacijska obravnava se prične že v prvih dneh zdravljenja v bolnišnici in je pomemben del zdravstvene oskrbe. Namen zgodnje rehabilitacijske obravnave je predvsem preprečevanje zapletov. Razgibavanje v postelji, posedanje, vstajanje in hoja ob opori zmanjšujejo tveganje za preležanine, globoko vensko trombozo in pljučno embolijo, aspiracijsko pljučnico, bolečine v ramenih, nastanek kontraktur in deformacij sklepov, ohranjajo regulacijo krvnega tlaka v različnih položajih telesa in olajšajo odvajanje vode in blata. Z zgodnjo mobilizacijo lahko pričnemo takoj, ko se bolnikovo zdravstveno stanje umiri in se nevrološki izpadi ne poglabljajo več. Začetek mobilizacije so pasivne vaje v polnem obsegu gibov vsaj enkrat dnevno. Bolnika spodbujamo, da prične tudi aktivno sodelovati pri aktivnostih, kot so obračanje v postelji, spreminjanje položajev (npr. presedanje na voziček), vstajanje in hoja. Sem sodi tudi opravljanje dnevnih opravil (hranjenje, osebna nega, oblačenje itd.). Trajanje bolnikovega sodelovanja in napredovanje pri teh aktivnostih je odvisno od bolnikovega stanja.
Po zdravljenju v zgodnjem obdobju več kot polovica bolnikov potrebuje nadaljnjo rehabilitacijo. Bolniki, ki po zaključku zdravljenja v bolnišnici oz. po zgodnjem obdobju bolezni potrebujejo le manjšo pomoč v dnevnih opravilih in pri gibanju, so lahko vključeni v ambulantno terapijo v zdravstvenem domu, zdravilišču, v domovih za starejše občane ali v terapijo na domu.
Celovita rehabilitacijska obravnava
V program celovite obravnave v rehabilitacijski ustanovi naj bi bili vključeni bolniki, ki imajo znatne nevrološke izpade ali prizadetosti na vsaj dveh različnih področjih funkcioniranja npr. pri gibanju, opravljanju osnovnih dnevnih aktivnosti, sporazumevanju, požiranju, spoznavnih sposobnostih itd. Hkrati mora biti njihovo zdravstveno stanje stabilno, imeti morajo zadovoljive sposobnosti za učenje, zadovoljive sposobnosti za sporazumevanje pri terapiji in biti fizično sposobni za sodelovanje v aktivnih programih vsaj 3 ure. Programi celovite obravnave v rehabilitacijski ustanovi so individualno prilagojeni bolniku. Zaradi različnih možnih posledic možganske kapi je celovita rehabilitacijska obravnava večplastna in zahteva timsko sodelovanje različnih strokovnjakov: zdravnika specialista fizikalne in rehabilitacijske medicine, medicinske sestre, fizioterapevta, delovnega terapevta, logopeda, psihologa, socialnega delavca in inženirja ortopedske tehnike. Načrtovanje rehabilitacije poteka v tesnem sodelovanju z bolnikom in njegovo družino. Po potrebi se vključijo zdravniki specialisti drugih strok, zlasti nevrologi, internisti, psihiatri, ortopedi in urologi. Bolnišnična oblika rehabilitacijske obravnave je običajno bolj intenzivna in raznovrstna kot druge oblike, kar od bolnika terja večji fizični in miselni napor, je pa tudi bolj učinkovita.
Zdravnik skrbi za splošno zdravstveno stanje bolnika, opravlja preiskave in posege, opredeli ustrezen program rehabilitacije in usklajuje delo rehabilitacijskega tima. Ima tudi pomembno nalogo pri zdravljenju spremljajočih bolezni ter ozaveščanju bolnika glede dejavnikov tveganja za možgansko-žilne bolezni. V rehabilitacijski ustanovi zdravljenje vodi zdravnik specialist fizikalne in rehabilitacijske medicine, po potrebi se vključujejo tudi drugi specialisti.
Medicinske sestre in zdravstveni tehniki skrbijo za strokovno zdravstveno nego bolnika. Pomagajo mu pri hranjenju, oblačenju in umivanju, odvajanju seča in blata, presedanju in ga učijo izvajanja osnovnih dnevnih aktivnosti. S primernim nameščanjem preprečujejo nastanek preležanin ali kontraktur sklepov in skrbijo za pravilno jemanje zdravil.
Fizioterapevt s pomočjo različnih testov oceni, katere posledice po kapi bolniku povzročajo največ težav. Pomaga pri učenju varnejših vzorcev gibanja, kot je obvladovanje ravnotežja s spreminjanjem položajev, obračanje v postelji, posedanje, presedanje, vstajanje in hoja, vključno s hojo po stopnicah. Svetuje tudi pri izbiri ustreznega pripomočka za hojo (npr. hodulja, bergla, sprehajalna palica) in predlaga izbiro ustrezne opornice za boljši položaj stopala pri hoji ali ortopedskih čevljev. Fizioterapevt poskuša zmanjšati posledice dolgotrajnega nepravilnega gibanja, ki ga po možganski kapi pogosto povzroča povišana mišična napetost (spastičnost). Proti bolečinam in neustreznim vzorcem hoje bolniki po navodilih fizioterapevta izvajajo ustrezne vaje. Pri težji stopnji okvare uporabljamo tudi robotske naprave za vadbo hoje. Glavni cilj fizioterapije je pomagati bolniku k čim večji samostojnosti in neodvisnosti pri gibanju. Pomembno je, da bolnik tudi po odhodu domov upošteva priporočila in redno vadi.
Delovni terapevt pomaga bolniku pri obvladovanju vsakodnevnih življenjskih dajavnosti, ki vključujejo skrb zase, delo in prostočasne dajavnosti. Namen je učenje spretnosti, pomembnih za običajna vsakodnevna opravila, da bi postal čim bolj samostojen v domačem in širšem okolju. Glede na oceno bolnikovih sposobnosti se bolnika vključi v program izvajanja vsakodnevnih dajavnosti, ki vsebujejo vadbo pravilnih položajev v postelji in pri sedenju, vstajanja, presedanja, učenja oblačenja, slačenja in osebne higiene, opravljanja toalete, učenje vožnje z invalidskim vozičkom in gospodinjske dajavnosti. Poseben poudarek je na funkcionalni uporabi prizadete roke, na kateri poskušamo izboljšati motorične in zaznavne sposobnosti. Če je potrebno, delovni terapevt predlaga negovalno posteljo in najprimernejši voziček, pripomočke za premeščanje (npr. sobno dvigalo), pripomočke za opravljanje osebne higiene (npr. nastavek za straniščno školjko, sedež za tuš kabino, itd.), pripomočke za opravljanje vsakodnevnih dajavnosti (pripomoček za obuvanje nogavic, žlica za obuvanje s podaljšanim ročajem, držala, nameščena na različnih mestih) in pripomočke za gospodinjske dajavnosti (npr. nedrseča podloga za posodo, pripomočki za enoročno odpiranje embalaž). Delovni terapevt bolniku in svojcem svetuje glede opreme in prilagoditev v domačem okolju.
Logoped opravi diagnostično oceno bolnikovih govorno-jezikovnih sposobnosti, saj ima bolnik ima lahko težave pri govoru in pri razumevanju povedanega. Lahko se pridružujejo tudi težave pri požiranju. Logoped izvaja individualen program govorne terapije in terapije požiranja, v sklopu katere svetuje tudi glede vrste hrane, ki jo bolnik lahko varno požira. Če govorna komunikacija ni mogoča, se uvede metode za nadomestno komunikacijo.
Klinični psiholog z različnimi testi opravi diagnostično oceno bolnikovih miselnih sposobnosti, pomaga bolniku pri soočanju s posledicami bolezni in pri pripravi načrtov za življenje po zaključenem zdravljenju. Psiholog zvaja tudi rehabilitacijo miselnih funkcij, kot so koncentracija, pozornost in spomin.
Socialni delavec bolniku in njegovim svojcem razloži pravice in obveznosti, ki izhajajo iz zakonov in predpisov zdravstvenega varstva, zdravstvenega zavarovanja, socialnega varstva in socialnega skrbstva. Pomaga pri urejanju namestitve za bolnika po odpustu iz rehabilitacijske ustanove in pri iskanju ustrezne pomoči v domačem okolju.
Inženir ortopedske tehnike skupaj z zdravniki in terapevti sodeluje pri izbiri ortopedskih pripomočkov, poskrbi za vse potrebne meritve, preizkušanje in izdelavo.
Kronično obdobje
Pred odpustom v domače okolje je pomembna naloga rehabilitacijskega tima tudi izobraziti bolnika in njegove svojce. V domačem okolju je potrebno bolnika spodbujati k čim večji stopnji samostojnosti. S časom lahko pri bolnikih po možganski kapi pride do upada funkcijskih sposobnosti. Slabšo telesno zmogljivost lahko povzročajo spremljajoče bolezni, predvsem bolezni srca, pa tudi fiziološke spremembe po možganski kapi. To se lahko prepreči z rednim izvajanjem vaj, s poudarkom na vsakodnevnem raztezanju, vajah za ravnotežje in koordinacijo ter aerobni vadbi. Redna telesna vadba izboljša telesno vzdržljivost, sposobnost hoje, mišično moč in zmanjša prehitro utrujenost. Za preprečevanje ponovne možganske kapi je pomembno dobro uravnavati krvni tlak, raven holesterola v krvi in raven krvnega sladkorja.
Zaključek in pogled v prihodnost
Pri rehabilitacijski obravnavi po možganski kapi sodeluje več različnih zdravstvenih strokovnjakov, ki poskušajo v čim večji meri izboljšati funkcioniranje bolnikov in jim povrniti dobro kakovost življenja. Zaradi narave bolezni je rehabilitacija dolgotrajna. Z delom rehabilitacijskih programov je potrebno nadaljevati tudi v domačem okolju, za kar pa so možnosti dostikrat omejene. Precej pričakujemo od telerehabilitacije, pri kateri bolnik vadi doma, preko internetne video povezave pa ga nadzoruje terapevt. Razvijajo tudi robotske naprave, ki bodo bolnikom pomagale pri izvajanju terapevtskih vaj jih motivirale za vadbo. Že sedaj pa bi potrebovali okrepitev in razširitev rehabilitacijske mreže
