Pišeta Nina Božič dr. med., Klinični oddelek za hipertenzijo, Bolnica dr. Petra Držaja, Interna klinika, UKC Ljubljana in doc. mag. Jana Brguljan Hitij, dr. med., Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, UKC Ljubljana, Predsednica Združenja za arterijsko hipertenzijo
Ocenjeno je, da ima med 30-45 % svetovne odraslih zvišan krvni tlak oziroma arterijsko hipertenzijo, podobno velja tudi za Slovence. Pojavnost s starostjo narašča, tako da ima po 60. letu starosti zvišan krvni tlak že več kot 60 % ljudi. Imamo obilico dokazov, ki jasno kažejo, da znižanje krvnega tlaka pomembno prispeva k zmanjševanju prezgodnje obolevnosti in umrljivosti. Kljub učinkovitim metodam zdravljenja pa je stopnja doseganja kontrole krvnega tlaka še vedno slaba. Zato arterijska hipertenzija ostaja eden najpomembnejših dejavnikov tveganja za razvoj bolezni srca in ožilja in eden glavnih preprečljivih vzrokov svetovne umrljivosti.
V čem je sploh težava, ko gre za visok krvni tlak?
Zvišan krvni tlak je vzrok za okoli 10 milijonov smrti letno in glede na rast in staranje populacije je pričakovati, da se bo ta številka samo še povečevala. Pomemben dejavnik tveganja za razvoj arterijske hipertenzije so, poleg genetskih, tudi okoljski dejavniki (debelost, prekomeren vnos soli, alkoholnih pijač, nezadostna telesna dejavnost). S spremembo življenjskega sloga in z zdravili lahko pomembno znižamo krvni tlak ter tako preprečimo nastanek srčno-žilnih bolezni, ki so posledica zvišanega krvnega tlaka. Ena glavnih težav ostaja slaba ozaveščenost ljudi, saj se manj kot polovica ljudi s hipertenzijo zaveda svoje bolezni, od teh, ki se zavedajo, pa se jih zdravi le polovica. Še bolj zaskrbljujoče pa je, da ima med temi, ki se zdravijo, dobro urejen krvni tlak le okoli tretjina. To nakazuje, da imamo še veliko manevrskega prostora za izboljšanje odkrivanja in zdravljenja hipertenzije ter s tem zmanjšanja umrljivosti zaradi neprepoznanega ali nezadostno urejenega krvnega tlaka.
Vzroki neurejenega krvnega tlaka
Vzrok neurejenega krvnega tlaka je lahko nezavedanje same bolezni, ki poteka popolnoma brez simptomov in se težave pokažejo šele, ko dolgotrajno zvišan krvni tlak pripelje do okvare organov ali akutnih dogodkov, kot so npr. možganska kap, srčni infarkt ali celo nenadna srčna smrt. Zato arterijski hipertenziji pravimo tudi »tihi ubijalec«.
Pri tistih, ki imajo znano diagnozo arterijske hipertenzije, so lahko vzroki slabe urejenosti krvnega tlaka nezadostno zdravljenje, odporna hipertenzija ali psevdo-odporna hipertenzija.
Prava odporna hipertenzija je redka in je vzrok neurejenega krvnega tlaka pri manj kot 10 % bolnikov. Opredelimo jo kot vztrajno zvišan krvni tlak (>140/90 mmHg), kljub zdravljenju s tremi različnimi učinkovinami, od katerih je ena diuretik (zdravilo za odvajanje vode). Pred tem moramo seveda kot vzrok neurejenega krvnega tlaka izključiti slabo sodelovanje pri zdravljenju in sekundarne vzroke zvišanega krvnega tlaka: kot so hormonski vzroki, bolezen ledvic ali žil, ki prehranjujejo ledvice, motnje dihanja v spanju, …
Bolj pogosto se izkaže, da gre za psevdo-odporno hipertenzijo, ki je kar v polovici primerov posledica slabe zavzetosti bolnika za zdravljenje in je pogostejša pri večjem številu predpisanih zdravil. Navadno gre za zgodnjo opustitev zdravljenja ali neredno jemanje zdravil.
Po nekaterih podatkih po šestih mesecih preneha jemati zdravila ena tretjina, po enem letu pa kar ena polovica bolnikov. Slabo sodelovanje bolnika in posledično neurejen krvni tlak sta povezana z visokim tveganjem za srčno-žilne dogodke.
Od drugih možnih vzrokov za slabo urejen krvni tlak moramo pomisliti še na hipertenzijo bele halje, t.j. zvišan krvni tlak ob meritvah samo v ambulanti zdravnika, medtem ko so vrednosti ob merjenju doma normalne. Zato je zelo pomembno, da opravimo tudi celodnevno spremljanje krvnega tlaka ali bolnika poprosimo, da nam pokaže meritve krvnega tlaka, ki jih opravlja v domačem okolju. Vzrok je lahko tudi slaba tehnika merjenja krvnega tlaka (npr. uporaba premajhne manšete), neustrezen merilnik krvnega tlaka, poapnitev nadlahtnih arterij in pa tudi dodatna pridobitev telesne teže, prekomerno uživanje soli in alkoholnih pijač, kajenje ter različna zdravila ali prehranska dopolnila (npr. pogosto uporabljani in v lekarni prosto dostopni nesteroidni antirevmatiki, pa tudi kontracepcija, steroidi, nosni dekongestivi, nekatera zdravila za zdravljenje raka, kitajski zeliščni preparati, kokain, …). Kot možen vzrok slabe urejenosti je potrebno omeniti tudi inercijo zdravnikov, ki se včasih kljub nezadostno nadzorovanemu krvnemu tlaku ne odločijo za stopnjevanje zdravljenja.
Kakšne so posledice neurejenega krvnega tlaka?
Neurejen krvni tlak ima številne posledice. Najpogosteje pripelje do tihe okvare organov, tako je lahko bolnik popolnoma brez težav vse do pojava srčno-žilnega dogodka, ki pa je lahko tudi usoden. Dolgotrajno neurejen krvni tlak prizadene predvsem žile v vseh organih telesa, najbolj so prizadeti srce, ledvice in možgani. Med številnimi posledicami naj omenimo pospešeno aterosklerozo, nastanek razširitev žil ali celo pretrganje žilne stene, razvoj koronarne bolezni, srčni infarkt, popuščanje srca, možgansko kap, demenco, okvaro ledvic, končno odpoved ledvic, okvaro mrežnice in spolno disfunkcijo pri obeh spolih. Okvare organov lahko nastanejo postopoma z leti, lahko pa se pokažejo nenadoma kot urgentna stanja (možganska kap, srčni infarkt, akutno popuščanje srca s pljučnim edemom, disekcija aorte – pretrganje stene glavne žile odvodnice, v nosečnosti preeklampsija/eklampsija..).
Kako pristopimo k problemu?
V primeru, da bolnik v domačem okolju pri kontrolah krvnega tlaka ugotovi vztrajno zvišane vrednosti (>140/90 mmHg), je smiseln posvet z zdravnikom za ugotavljanje vzroka in oblikovanje načrta morebitnih preiskav in spremembe zdravljenja. Potreben je pogovor o morebitnih novonastalih težavah, podroben pregled vse terapije, ki jo bolnik prejema (tudi zdravil in drugih substanc, dostopnih brez recepta), iskren pogovor o razvadah in morebitnem slabem sodelovanju pri zdravljenju ter vzrokih za to. Sledi telesni pregled in po presoji zdravnika celodnevno spremljanje krvnega tlaka ali samomeritve v domačem okolju ter laboratorijske preiskave, preiskave za izključevanje sekundarnih vzrokov hipertenzije. V primeru suma na pravo odporno hipertenzijo ali sekundarne vzroke je na mestu napotitev na sekundarno specialistično raven.
Kako ukrepamo?
Najpomembnejši ukrep so redne kontrole krvnega tlaka v domačem okolju in ne le meritve ob obisku ambulante družinskega zdravnika ali specialista druge stroke. Tako bo bolnik hitro prepoznal, ali je prišlo do neurejenosti predhodno dobro nadzorovanega krvnega tlaka. Poleg tega ugotavljajo, da se lahko kar v 30 % neurejen krvni tlak kaže le doma, ob meritvah v ambulanti pa je krvni tlak normalen (maskirana neurejena hipertenzija). Pomembno je, da krvni tlak izmerimo na pravilen način, kajti te vrednosti so osnova za zdravljenje in spreminjanje terapije. Ne glede na vzrok slabe urejenosti krvnega tlaka lahko že sam bolnik prispeva k boljši urejenosti z upoštevanjem sprememb življenjskega sloga, kot je zmanjšan vnos soli, pridobivanje in vzdrževanje primerne telesne teže, redna zmerna telesna dejavnost, opustitev kajenja, izogibanje prekomernemu uživanju alkoholnih pijač. Svetovano je izogibanje nesteroidnim antirevmatikom, saj ti sami po sebi zvišujejo krvni tlak, poleg tega pa še zmanjšujejo učinkovitost zdravil za zdravljenje hipertenzije. Pred kakršnimkoli ukinjanjem zdravil je svetovan posvet z zdravnikom, ki je zdravilo predpisal.
Ker je najpogostejši vzrok neurejenega krvnega tlaka slaba zavzetost za zdravljenje, je potrebna iskrenost do samega sebe in lečečega zdravnika. Pomembno je redno jemanje terapije in pogovor z zdravnikom glede morebitne prisotnosti motečih stranskih učinkov, preobremenjenosti z jemanjem velikega števila tablet, nezaupanja v zdravljenje ali nezavedanja posledic slabo nadzorovanega krvnega tlaka. Zdravnik bo lahko bolniku pomagal le, če mu bo ta zaupal, npr. z menjavo terapije, ki povzroča neprijetne stranske učinke, združevanjem več učinkovin v eno tableto, s poenostavitvijo režima jemanja tablet, razlago… V primeru resnično zvišanega krvnega tlaka ob kontrolah, ki ni posledica nesodelovanja ali npr. uporabe premajhne manšete, neustreznega merilnika, bo zdravnik predvidel dodatne preiskave in ukrepe ter se odločil za stopnjevanje zdravljenja. V primeru prilagoditve zdravljenja ima absolutno mesto fiksna kombinacijska terapija (več različnih učinkovin v eni tableti), s katero naj bi po najnovejših smernicah za zdravljenje hipertenzije iz leta 2018 sicer že začeli samo zdravljenje. Dodatno pri nedoseganju ciljnih vrednosti krvnega tlaka prihaja v poštev predpis dodatnih učinkovin (to so spironolakton, dodatna diuretična terapija, blokatorji alfa ali beta receptorjev, centralno delujoča zdravila, minoksidil). Zdravljenje z napravami (stimulacija baroreceptorjev, renalna denervacija) se trenutno ne priporoča.
Torej…
Neurejen krvni tlak predstavlja visoko tveganje za okvaro organov in srčno-žilne dogodke, kar lahko vodi v trajno invalidnost ali celo smrt.
Za ugotavljanje urejenosti krvnega tlaka so ključne redne meritve, ki naj jih bolnik z znano arterijsko hipertenzijo izvaja tudi v domačem okolju in ne le občasno ob kontrolah v ambulanti zdravnika. Pri meritvah je pomembna uporaba kakovostnega validiranega nadlahtnega merilnika, uporaba ustrezne manšete in pravilne tehnike merjenja. Natančna navodila najdete na internetni strani združenja za hipertenzijo ( www.hipertenzija.org ).
V primeru zaznanega vztrajno zvišanega krvnega tlaka je treba pravočasno ukrepati z namenom preprečitve neželenih posledic. Vzroki za neurejen krvni tlak so različni, vendar v zadnjem času ugotavljamo, da predstavlja enega glavnih problemov slabo sodelovanje bolnika v procesu zdravljenja. Zato je zelo pomembno nasloviti težave, s katerimi se soočajo bolniki in ki nato vodijo v opuščanje terapije. Prav zaradi tega je v zadnjih smernicah za zdravljenje arterijske hipertenzije iz leta 2018 ključen poudarek na takojšnji uvedbi fiksnega kombinacijskega zdravljenja, ki poenostavi režim jemanja zdravil in s tem izboljša zavzetost za zdravljenje. Poleg tega delujejo učinkovine sinergistično in preko več mehanizmov učinkoviteje znižajo krvni tlak, prav tako pa se zmanjšajo tudi stranski učinki. Kljub zdravilom ne smemo pozabiti na pomen nefarmakoloških ukrepov (spremembe življenjskega sloga).
Pri vsem pa je bistveno dobro sodelovanje med bolnikom in zdravnikom ter ozaveščanje bolnika, da bo tudi sam prevzel odgovornost za lastno zdravje.