Piše: primarij mag. Andrej Šikovec, dr. med., specialist kirurg
Skoraj polovica vseh prebivalcev v razvitem svetu trpi zaradi blažjih ali hujših težav, ki so posledica motenj venskega obtoka spodnjih okončin, ki jih skupaj imenujemo kronično vensko popuščanje (KVP). Skupni imenovalec teh težav je stalno povišan tlak v venah spodnjih okončin, ki se pri hoji ali drugem gibanju z nogami ne zniža.
Vzrok za to je slabost vezivnega tkiva v venah. Venske zaklopke v povrhnjih in globokih venah pri zdravih ljudeh zagotavljajo pretok venske krvi samo v eno smer – proti srcu. Pri pojavu krčnih žil (varic) pa zaklopke v razširjeni veni ne morejo več opravljati te naloge. Kri teče v tem primeru po globokih venah proti srcu le do dimelj. Od tu pa se po povrhnjih venah znova vrača v golen. Zaradi tega povratnega toka kri zastaja v goleni in tlak v venah se poviša. Pride do otekanja goleni in občutka napetosti. Ta zvišan tlak razširi vene, vpliva pa tudi na mikrocirkulacijo, v kateri se zaradi zvišanega tlaka dogajajo spremembe, ki povzročajo cel spekter težav in bolezenskih znakov na spodnjih okončinah.
Kronično vensko popuščanje
KVP je motnja, ki se začne postopoma in se z leti slabša. Tako so od stopnje KVP in starosti bolnika odvisni tudi znaki in simptomi obolenja. Sprva se pojavi le občutek utrujenih in težkih nog proti koncu dneva. Huje je po hujših naporih in v poletnih mesecih. Bolj trpijo tudi ljudje v nekaterih poklicih, ki morajo ves delovni dan stati na vročini (npr. poklicne kuharice). Večina ljudi se na ta občutek težkih in utrujenih nog navadi. Navadno te težave niti ne povezujejo z drugimi vidnimi znaki KVP, na primer s krčnimi žilami, če jih imajo. Zlasti pri ženskah pa se tej težavi z leti pridružita občutek nemirnih nog in krčev. Nemirne noge so posledica motenj mikrocirkulacije pri KVP. Težava je najhujša zvečer, ko se bolniki po napornem dnevu umirijo in se usedejo. Tedaj se v mečih pojavi občutek napetosti, ki prisili bolnika, da ves čas premika noge. Zelo pogosto se k tej težavi pridružijo še krči v mečih, najpogostejši so popoldne in proti večeru . Zaradi povezave med razširjenimi venami na goleni in krči so krčne žile tudi dobile svoje ime. Hkrati z zgoraj opisanimi težavami pa se pojavijo na spodnjih okončinah še druge vidne spremembe. Najblažja oblika sprememb so drobne kožne venske razširitve, ki se v obliki rdečkastih ali modrih metlic pojavljajo predvsem pri ženskah, večinoma na zunanji strani stegen, lahko pa tudi kjerkoli drugje na spodnji okončini. Te drobne razširitve kožnih ven zaradi podobnosti s “sirkovo metlo” imenujemo metličaste vene. Strokovno se imenujejo teleangiektazije ali venektazije. Te metličaste vene niso zgolj kozmetična nadlega. V določenih razmerah, predvsem ob menstruaciji, lahko tudi neprijetno pečejo. Nastanejo zaradi povišanega venskega pritiska v kožnih venah, ki se razširijo. Od tega kako globoko v koži so, je odvisen odtenek barve: globlje so bolj modrikaste barve, povrhnje pa rdečkaste. Nekoliko globlje potekajo razširjene mrežaste ali retikularne vene. Pojavljajo se predvsem v kolenski kotanji in na zunanji strani goleni .
Metličaste vene se lahko pojavljajo na notranji strani goleni ob notranjem gležnju kot pahljačasto potekajoče modrikaste venske razširitve, ki so posledica zvišanega pritiska v globokih venah, ki se je prek perforantne vene, ki povezuje globoke in povrhnje vene, prenesel na podkožne vene. Bolniki s takimi venami imajo že precejšne motnje venskega obtoka in jim svetujem pregled pri zdravniku.
Varice ali krčne žile so razširjene, zvite in podaljšane povrhnje vene, ki so izgubile svojo prvotno funkcijo. Bočijo se nad površino kože. Skozi kožo prosevajo modrikasto in merijo v premeru več kot 3 mm. Tako kot vse druge spremembe so posledica stalno zvišanega pritiska v venah, razširitve vene zaradi slabosti v zgradbi vene in/ali okvare venskih zaklopk. Krčna žila lahko nastane v poteku glavnega debla velike vene safene na notranji strani stegna ali goleni, oziroma v poteku debla male vene safene. Te krčne žile imenujemo debelne varice, lahko pa so razširjene le stranske veje obeh omenjenih ven- tedaj govorimo o stranskih varicah. Krčne žile so moteče iz estetskega stališča, imajo pa lahko tudi druge zdravstvene posledice. Koža nad obsežno varico je lahko topla in daje občutek srbenja ali pekoče bolečine. V večjih varicah se lahko napravi strdek in vnetje žilne stene. Govorimo o tromboflebitisu, ki je precej boleč in neprijeten, ni pa nevarnosti, da bi strdek iz povrhnje vene “odletel v pljuča”.
Kožne spremembe pri KVP so posledica okvar mikrocirkulacije, ki nastanejo zaradi zvišanega tlaka v venah. Večinoma je posledica nezadostnosti zaklopk v perforantnih venah. Najprej se pojavi rjavkastordeče obarvanje kože na notranji strani goleni, ki je posledica razpadanja krvnega barvila (hemoglobina) iz razpadlih eirtrocitov, ki so prišli v tkivo zaradi okvarjenih kapilar. Iz razpadlega hemoglobina je nastal hemosiderin, ki kot tetovaža obarva podkožje. Ta sprememba je nepovratna, tudi če KVP odpravimo z operacijo. Še hujša kožna sprememba je preraščanje podkožja z vezivom (lipodermatoskleroza), ki je manj vredno tkivo. Ta sprememba že napoveduje možnost še hujše okvare – to je golenska razjeda ali golenski ulkus.
Golenska razjeda (ulkus)
Golenska razjeda ali ulkus je posledica hude motnje mikrocirkulacije pri KVP. Običajno je poleg prizadetosti povrhnjega venskega sistema prisotna še okvara perforantnih ven in dela globokih ven. Pojavlja se pri približno odstotku vseh prebivalcev vsaj enkrat v življenju. Ocenjujejo, da ima odprto razjedo približno 0,3 % vseh prebivalcev v zahodnem svetu. V Sloveniji bi po takih ocenah bilo v tem trenutku okoli sedem tisoč ljudi z golensko razjedo. Pri 70 % bolnikov se razjeda zaceli v enem letu. Vendar so zelo pogoste ponovitve, če bolnika ne operiramo. Ponovitve se pojavijo pri več kot 70 % bolnikov.
Zdravljenje KVP
Načini zdravljenja so različni – odvisno od stopnje KVP in oblike krčnih žil. V grobem jih lahko razdelimo na pet skupin:
-
sprememba življenjskega sloga:
-
izvajanje zunanjega pritiska na vene (kompresija) z elastičnimi povoji ali medicinskimi kompresijskimi nogavicami;
-
lajšanje težav z zdravili;
-
zamašitev (sklerozacijo) povrhnjih ven z vbrizgavanjem določenih kemičnih snovi in nato nošenje elastičnih povojev ali medicinskih kompresijskih nogavic;
-
operativna odstranitev krčnih žil.
SPREMEMBA ŽIVLJENSKEGA SLOGA
Dejstvo, da se krčne žile pojavljajo pogosteje v zahodnem svetu, nas prepričuje, da so krčne žile povezane z modernim načinom življenja. V primerjavi s predniki večino časa na delovnem mestu stojimo pri miru ali sedimo. Preveč koncentrirana in prekalorična hrana s premalo vlakninami je vzrok za debelost in kronično zaprtje. Moderna oblačila zlasti jeans in ozke spodnje hlače pri sedenju pritiskajo na povrhnje vene in motijo venski odtok. Zlasti ženske pri sedenju zelo rade prekrižajo noge, kar povzroči motnjo v venskem odtoku, tako da naraste tlak v venah na zunanji strani stegna. Za preprečevanje KVP in lajšanje težave je treba delati ravno obratno. Čim več se je potrebno ukvarjati z aerobnimi športi. Za najkoristnejšo se je izkazala hoja, ki mora biti hitra, prehojena razdalja dnevno naj bo vsaj 6 km. Tudi zmeren tek in kolesarjenje sta koristna. Plavanje ali sama vodna kopel do temperature 32 stopinj so dokazano koristni. Športi, ki niso koristni za KVP, so odbojka, košarka in tenis – zaradi skokov in hitrega ustavljanja se v venah dvigne tlak.
V življenju se je treba izogibati dolgemu stanju na mestu in izpostavljanju vročini. Tudi dolgotrajno sončenje in poležavanje na plaži za krčne žile niso koristni.
Potrebno je poskrbeti, da se ne zredimo pretirano. Z uživanjem hrane z veliko vlaknin in balastnih snovi ter drugimi ukrepi lahko preprečimo zaprtje.
IZVAJANJE ZUNANJEGA PRITISKA ALI ZUNANJA KOMPRESIJA
Cilj tega načina zdravljenja je, da z zunanjim pritiskom na povrhnje razširjene vene (varice) preprečimo obratni tok krvi v povrhnjih venah in kri usmerimo v globoke vene. Da bi ga dosegli, moramo izvajati dovolj močen pritisk na zunanje vene. Pritisk mora biti največji v okolici gležnja, proti stegnu pa mora upadati. To lahko dosežemo z elastičnimi povoji ali medicinskimi kompresijskimi nogavicami. Povijanje z elastičnimi povoji je precej zahtevno in veliko bolnikov si povojev ne namesti pravilno. Zato so kompresijske nogavice primernejše, ker so narejene tako, da je največji pritisk v predelu gležnja in nato proti stegnu upada. Pri nameščanju kompresijskih nogavic se ne more zgoditi, da bi bil venski obtok moten. Obstajajo različne stopnje kompresije in tudi različne oblike nogavic. Nogavice naj predpiše zdravnik, ki se ukvarja z zdravljenjem krčnih žil. Prodajalec, pri katerem kupite nogavice, vam mora izmeriti spodnjo okončino in vam prodati nogavico, ki vam najbolj ustreza. Hkrati vas mora podučiti, kako se nogavice namešča in neguje. V kolikor ste dobili pravo nogavico, vam nošenje nogavic ne bi smelo predstavljati težav, ampak občutek olajšanja.
Kako dolgo je potrebno povijanje oziroma nošenje kompresijskih nogavic? V kolikor je izvajanje zunanjega pritiska edino zdravljenje, bi morali nositi povoje ali nogavice ves čas, ko ste na nogah. To je od jutra do večera, in to dosmrtno. V resničnem življenju tega ne moremo doseči in raziskave so pokazale, da je zadovoljiv učinek dosežen že, če kompresijo izvajamo 70 % časa, ko smo na nogah. V naših klimatskih razmerah je poleti zaradi vročine, nošenje povojev ali nogavic za marsikoga preveč neprijetno. Zato predlagam bolnikom, da v poletnih mesecih nosijo nogavice, kolikor pač morejo, dodatno pa naj jemljejo zdravilo za lajšanje težav pri KVP.
V kolikor bolnikom predlagamo zdravljenje z injekcijami oz. sklerozacijo, pa je potrebno nositi povoj ali kompresijsko nogavico še 2-4 tedne po posegu.
Po operaciji krčnih žil je treba nositi povoje ali nogavice najmanj tri mesece, še boljši pa je učinek, če se jih nosi šest mesecev.
SKLEROZACIJA
To je postopek, med katerim v varico ali metličasto veno vbrizgamo sredstvo, ki povzroči, da se notranja plast vene odlušči in zlepi. Ko je varica zlepljena in po njej ne teče kri, postane nevidna. Največja težava sklerozacije je, da se na mestu, kjer je bila pred posegom varica, večkrat napravi rjavkasta sled, ki nekatere zaradi videza moti. Vsaka sklerozacija tudi ni uspešna in jo je treba ponoviti večkrat. Včasih se v veni napravi čep iz strjene krvi, ki precej dolgo boli, vendar se po nekaj tednih gotovo razgradi.
Za sklerozacijo so primerne krčne žile manjšega premera in metličaste vene. Metličaste vene so še prav poseben problem. Pojavljajo se predvsem pri ženskah in so hormonsko pogojene. Hkrati pa je navzoč tudi obratni tok krvi v povrhnjih venah. Zato se te vene tudi po uspešni sklerozaciji lahko pojavijo drugje. Načelo sodobnega zdravljenja je , da se najprej operativno odstranijo večje varice, nato pa se sklerozira manjše varice in metličaste vene.
Kaj pa laser? To je najpogostejše vprašanje bolnic z metličastimi venami. Odgovorim lahko le tako, kot je stališče Ameriškega združenja za vene: vse metličaste vene, ki so modrikaste barve in tiste, ki so dovolj široke, da v njih lahko prodre najtanjša igla, je bolje sklerozirati. Rdečkaste tanke metličaste vene pa se lahko požge z laserjem. Treba se je zavedati, da laser ni nič drugega kot v svetlobnem snopu zbrana energija, ki se v predelu kože in vene spremeni v toploto. Ta toplota sicer zažge veno, napravi pa tudi opeklino na koži in ta lahko pušča trajne spremembe. Zdravljenje metličastih ven z laserjem je dolgotrajno in končni rezultat lahko ocenimo šele po 7 do 10 tednih.
ZDRAVILA
Dolgo je veljalo, da težav s krčnimi žilami ne moremo zdraviti z zdravili. Vendar v zadnjem času to ne velja več. Dokazali so učinkovitost nekaterih zdravil pri odpravljanju simptomov in zapletov krčnih žil. Ta nova zdravila delujejo na ravni mikrocirkulacije in preprečujejo vnetno dogajanje v tkivu. Hkrati pospešijo odtekanje limfe in povzročijo skrčenje povrhnjih ven. Zdravila, ki vplivajo na vene, so posebej pripravljene snovi, ki se nahajajo v naravi. Njihova učinkovitost pri lajšanju občutka težkih nog, napetosti v nogah, krčev, bolečin in otekanja je dokazana na velikih mednarodnih študijah. Ob tem pa imajo zanemarljivo malo stranskih učinkov. Njihova slabost je le v tem, da po prenehanju jemanja kmalu popusti tudi učinek in da jih je potrebno plačati. Zato jih bolniki jemljejo le v poletnih mesecih, ko je težko nositi nogavice ali ob poslabšanju.
OPERATIVNO ZDRAVLJENJE KRČNIH ŽIL
Bolnice s KVP se za operativno zdravljenje krčnih žil običajno odločijo po več kot desetih letih od pojava prvih krčnih žil. Moški se običajno za operacijo odločijo še kasneje. Preden se odločijo za operacijo poizkusijo vse druge oblike zdravljenja, ki težave ne odpravijo trajno. Operacija tudi ni nujen poseg, saj KVP ne ogroža življenja in zdravja, v veliki meri pa vpliva na kakovost življenja.
Operacijo svetujemo vsem bolnikom, ki so sposobni za operacijo in imajo ugotovljen obratni tok krvi v deblu velike ali male vene safene, še zlasti če je ta tok ugotovljen na samem ustju ven v dimljah ali golenski kotanji. Na razpolago imamo več tipov operacije, vendar se je v zadnjih letih izkazala za najuspešnejšo odstranitev debla vene safene na stegnu oziroma na mečih. Hkrati se med operacijo skozi posamezne nekaj milimetrske zareze odstrani vse večje krčne žile. Vlogo odstranjenih ven po operaciji prevzamejo preostale povrhnje in globoke vene.
Operacija se opravi navadno v spinalni blokadi (“injekcija v hrbtenjačni kanal) ali v splošni narkozi. Največjo povrhnjo veno na spodnji okončini ( velika vena safena) se odstrani skozi približno 3-5 cm velik rez v področju dimelj in podobno velik rez v področju gležnja ali na goleni. V veno se vstavi kovinsko ali plastično sondo (stripper), s pomočjo katere se odstrani razširjeno deblo velike vene safene. Pri zelo zavitem poteku varic, po predhodnih vnetjih, po sklerozacijah ali vnetjih, vene ne moremo odstraniti v enem kosu in je treba napraviti več zarez. Malo veno sapheno, ki poteka od kolenske kotanje do zunanjega gležnja, odstranimo na enak način, le da je kožni rez v kolenski kotanji in ob zunanjem gležnju. Stranske veje in manjše varice odstranjujemo s posebnim kaveljčki skozi manjše kožne reze, ki so včasih dolgi le nekaj milimetrov. Če tudi zaklopke v venah, ki povezujejo povrhnje in globoke vene (perforantne vene), ne tesnijo, jih na različne načine podvežemo. Pri močno spremenjeni koži uporabljamo včasih posebne inštrumente in kamero, ki nam omogoči, da napravimo kožni rez daleč od obolelega področja kože. Taka endoskopska operacija je tehnično bolj zahtevna, zato podaljša trajanje celotne operacije.
Po operaciji noge povijemo z elastičnim povojem, da zmanjšamo krvavitev.
KATERI STRANSKI UČINKI SE LAKO POSTANEJO IN KOMPLIKACIJE NASTANEJO?
Modrice na koži, manjše otekline in občutek napetosti oz. bolečine so običajne in v nekaj dneh izginejo. Okvare arterij ( žil, ki utripajo) v območju dimelj ali kolena so izjemno redke. Pri odstranitvi ven se lahko poškodujejo kožni živci, ki potekajo na nekaterih mestih tesno ob veni. V tem primeru je lahko koža neobčutljiva na dotik (“gluha”) ali pa dotik tega dela kože povzroča neprijetno zbadanje oz. preobčutljivost. Taki predeli kože so običajno ob notranjem gležnju ali na notranji strani stegna. To se dogodi dokaj pogosto (okoli 20 do 30 % bolnikov), če se odstrani veno tudi na goleni, kar pa se v zadnjem času opušča. Sčasoma postane to za bolnika nemoteče. Močne krvavitve, ki bi zahtevale ponovno operacijo, so zelo redke, prav tako motnje celjenja, vnetja, tvorba krvnih strdkov (tromboza) in posledična zapore ene od žil (embolia).
Prehodna oteklina na operirani okončini je posledica poškodbe ene od večjih limfnih žil, ki teče ob veni. Oteklino se lahko zmanjša z nošenjem medicinskih kompresijskih nogavic. Kronični (trajni) limfedem se lahko olajša z določenih zdravil in/ali fizioterapijo ( npr. limfnodrenažo). Majhni kožni rezi se zacelijo brez večjih brazgotin. Pri posebni nagnjenosti pa se lahko pojavijo moteče in boleče brazgotine (keloidi). Mogoče so tudi zatrdline, vozliči in/ali obarvanost kože, ki večinoma po določenem času izginejo.Če pri operacijo uporabimo stisnjeno manšeto, da bi zmanjšali krvavitev, se lahko, sicer redko, pojavijo motnje prekrvitve in okvare živcev, ki se vedno ne dajo ozdraviti. Vse omenjene nevarnosti so pogostejše predvsem pri tistih, ki imajo še druga obolenja (npr: sladkorno bolezen), pri ponovnih operacijah in pri tistih, ki so zanemarili pravočasno zdravljenje krčnih žil.
Rezultati kirurškega zdravljenja
Z operacijo bo večina vaših težav odpravljena. Morebitne preostale manjše varice se lahko odstrani s sklerozacijo ali operacijo v lokalni anesteziji.
Krčne žile se razvijejo zaradi slabosti vezivnega tkiva v venah, česar pa z operacijo ne moremo popraviti. Zato ni izključeno, da se bodo tekom let zopet pojavile krčne žile. Včasih bo celo potrebno zdravljenje. Pri ponovitvi krčnih žil so potrebne še dodatne preiskave.
Kronično vensko popuščanje in daljša potovanja
Pri daljših potovanjih v osebnem avtomobilu, avtobusu, še posebej pa v letalih, zaradi mirovanja in sedenja v neprimernem položaju pride do upočasnjenega pretoka krvi v venah proti srcu. Zaradi tega je povečana nevarnost, da v venah spodnjih okončin nastane strdek ali venska tromboza. Največja nevarnost, da se to zgodi, je pri dolgih letalskih poletih, ki trajajo dlje kot šest ur. V letalu k temu pripomore tudi suh zrak v kabini, ki povzroči izsušitev telesa in zgostitev krvi. Nekateri potniki so zaradi neugodja tudi nagnjeni k večjemu uživanju alkohola, zaradi česar se izloča še več urina. Kaj lahko storimo? Med potovanjem moramo večkrat vstati in se sprehoditi, izmenično je treba upogibati stopala. Popiti moramo vsaj dva litra brezalkoholne pijače. Najučinkovitejše so preventivne kompresijske dokolenke. Bolniki, ki so že preboleli globoko vensko trombozo, naj se posvetujejo s svojim zdravnikom glede uporabe injekcije heparina pred poletom.
Kronično vensko popuščanje in nosečnost
Veliko žensk navaja, da so se krčne žile pojavile ravno v času nosečnosti. Pri drugih, ki so imele krčne žile že pred tem, pa so se krčne žile poslabšale. Veliko večja pogostnost krčnih žil pri ženskah je najverjetneje posledica delovanja ženskih spolnih hormonov na vene. Med nosečnostjo je dejavnost hormonov največja. Zanimivo je, da se škodljivi vplivi nekaterih hormonov na vene pojavijo že v prvih mesecih nosečnosti. V kasnejših mesecih pride še do dodatnih sprememb, ki poslabšajo KVP, zlasti zadrževanje tekočine v telesu in porast pritiska v trebuhu. Kasneje pa plod pritiska na vene v medenici in ovira vračanje krvi proti srcu. Po drugi strani pa so možnosti zdravljenja pri nosečnici omejena. Zdravil zaradi mogočega neželenega vpliva na plod ne smemo predpisati, čeprav so ugotovili, da učinkujejo. Preostaneta samo nošenje nosečniških kompresijskih nogavic in skrb, da se bolnice med nosečnostjo čim manj zredijo.