Piše: prof. dr. Danica Rotar Pavlič, dr. med.
Preventivni ukrepi in nemedikamentozno zdravljenje pri bolniku s stabilno angino pektoris
Učinkovitost preventivnih, kurativnih in rehabilitacijskih ukrepov v medicini vrednotimo s kazalniki stanja, s katerimi prikazujemo uspešnost ali pa na njihovi podlagi pripravimo predloge za izboljšanje. Osnovni kazalniki, ki jih navajam v nadaljevanju, kažejo, da smo na področju bolezni srca in ožilja dosegli pomembne rezultate. Srčno-žilne bolezni so bile pri nas leta 1988 vzrok za 48 % smrti, v letu 2003 pa za 38 % smrti, so tudi v razvitem svetu na prvem mestu. Pričakovano trajanje življenja ob rojstvu je leta 1985 za moške znašalo 67,96 leta in za ženske 76,30 leta. Leta 2003 je pričakovano trajanje življenja za moške znašalo 72,60 leta in za ženske 80,35 leta. Pojavnost ishemične bolezni srca (ne glede na spol) je leta 1985 znašala 128,72/100.000 prebivalcev, leta 2003 pa 94,37/100.000 prebivalcev. Pojavnost ishemične bolezni srca glede na spol je leta 1985 za moške znašala 185,88/100.000 prebivalcev in za ženske 89,14/100.000 prebivalcev. Leta 2003 se je pojavnost pri moških zmanjšala na 135,95/100.000 prebivalcev in pri ženskah na 62,90/100.000 prebivalcev.
Kot je razvidno iz statističnih podatkov, je epidemiološka situacija danes boljša kot pred 15 leti. Nekaj je k temu prispeval razvoj medicine, večji delež pa ima boljši življenjski slog oziroma boljša ozaveščenost ljudi za ohranjanje zdravja. Slovenija je bila tako kot druge razvite evropske države uspešna v t. i. populacijski strategiji ohranjanja zdravja.
Nefarmakološki ukrepi pri bolniku s stabilno angino pektoris
Nefarmakološko zdravljenje in preventivni ukrepi pri vodenju bolnikov s stabilno angino pektoris so sestavni del obravnave bolnika in pomembno dopolnilo k farmakološkemu zdravljenju (zdravljenje z zdravili) ali morebitnim intervencijskim posegom.
Zastavljeni cilji, ki jih želimo doseči, so:
• izboljšanje prognoze, preprečevanje zapletov in smrti,
• zmanjševanje ali preprečevanje simptomov.
Uspehi so večji, če k spremembi življenjskega sloga vzpodbudimo vso družino in ne le posameznika. Bolnike poučimo o naravi bolezni, zapletih, prognozi, pomenu opustitve razvad (nikotina, alkohola), vnosu soli, redni telesni dejavnosti in nadzoru nad telesno težo.
Opustitev kajenja
Vse kohortne raziskave so pokazale koristi opustitve kajenja. V raziskavi, v kateri so pet let angiografsko spremljali 4165 bolnikov, je pripisljiva umrljivost pri kadilcih znašala 22 %, medtem ko je bila pri tistih, ki so opustili kajenje, 15 % (1). Doll, ki je prek 40 let sledil kohorti 34 tisoč britanskih zdravnikov, je pri nekadilcih beležil 30 % manj ishemičnih in drugih bolezni srca (2). Opustitev kajenja najverjetneje ne spremeni značaja anginalnih simptomov, vendar pa gotovo zniža umrljivost bolnikov z ishemično boleznijo srca, zato je obvezen sestavni del obravnave bolnika kadilca (3, 4). Ob tem so se različne strategije opuščanja kajenja pokazale kot primerljivo uspešne, zato strategijo prilagodimo bolniku. Bolniku je treba razložiti, da se po opustitvi kajenja utegne povečati telesna teža, vendar so dobrobiti opustitve kajenja daleč večje od škode, ki jo povzroči povečanje teže.
Uravnavanje in nadzor nad telesno težo
Bolnikom z normalno telesno težo svetujemo sredozemski način prehrane z rednim uživanjem zelenjave, sadja, rib in perutnine. Intenzivnost prehranskih sprememb je odvisna od celokupne ravni holesterola LDL in drugih lipidov v krvi.
Ljudem s čezmerno telesno težo priporočamo izgubo odvečnih kilogramov. Pri oceni teže uporabljamo indeks telesne mase (ITM). Če je ta večji ali enak 30, to po nekaterih ocenah poveča tveganje za smrt za 50–150 %. Spopadanje s kilogrami resda ni lahko delo, ni pa tudi nemogoče.
Strategija zniževanja telesne teže naj obsega naslednje ukrepe:
• izogibanje nezdravim razvadam (izogniti se je treba predvsem uporabi nasičenih maščob),
• izdelava prehranskega načrta (V tednu dni načrtujemo izgubo od 0,5 do 1 kg telesne teže. Tisti, ki kilograme hitro izgubijo, jih tudi spet hitro dobijo nazaj. Osebe, ki postopno znižujejo telesno težo, jo tudi uspešneje vzdržujejo. Za izgubo od 0,5 do 1 kg telesne teže v tednu dni je treba uživati hrano, ki vsebuje največ 1200 do 1500 oziroma največ 1500 do 1800 kalorij na dan. Bolnikom svetujemo, naj ne črtajo celotne prehranske skupine, ampak naj uživajo raznovrstno hrano.)
• uživanje manj slane hrane (Slovenci še vedno uživamo preslano hrano, saj je dosoljevanje pri mizi še vedno običaj. Kar 26,4 % preiskovancev CINDI je v letu 1991 uživalo suhomesnate izdelke. Hrana, ki je bogata z natrijem, povzroča povečanje krvnega tlaka. Ker kuhinjska sol vsebuje 40 % natrija, svetujemo, da bolnik omeji dnevni vnos soli na 2400 mg ali manj, kar znaša manj kot eno čajno žličko soli na dan.)
• program telesne aktivnosti (Za zmanjšanje telesne teže je treba porabiti več kalorij. Oseba, ki tehta na primer 90 kg in prehodi 2,4 km na dan ter poje enako količino hrane kot pred začetkom telesne aktivnosti, bo v enem letu izgubila približno 7 kg.)
• vztrajanje pri novo osvojenih navadah (Kadar se pojavi nezadržna želja, da bi odprli hladilnik, je treba pomisliti, ali gre za resnično lakoto, ali pa si hran želimo le zato, ker nam je odleglo po intenzivnejši stresni obremenitvi oziroma ta obremenitev še traja. Svetujemo, da pred tem, ko se neustavljivo lotimo obroka, počakamo še 15 minut. Stresne obremenitve je bolj zdravo obvladovati z gibanjem oziroma z drugimi hobiji.)
Opustitev tveganega uživanja alkoholnih pijač
Slovenci se po količini zaužitega alkohola uvrščamo na tretje mesto v Evropi. Čezmerno uživanje alkoholnih pijač zavira učinkovito delovanje srčne mišice. Pogosto je visok krvni tlak, ki mora biti pri angini pektoris posebno skrbno nadzorovan, posledica čezmernega uživanja alkohola. Poleg tega čezmerno uživanje alkohola zmanjšuje učinkovitost zdravil, ki znižujejo krvni tlak. Zato je priporočljivo omejiti vnos alkohola na 1 enoto na dan (na primer 1 kozarec vina dnevno).
Fizična aktivnost
Več randomiziranih in kontroliranih raziskav, v katerih so primerjali gibalno aktivne bolnike in tiste, ki se niso gibali, je pri bolnikih z ishemično boleznijo srca pokazalo pomembno izboljšanje glede ravni fizične obremenitve. Omejitev opravljenih raziskav je v tem, da so vključevale pretežno moške. Tri raziskave so pokazale zmanjšanje objektivnih pokazateljev ishemije in ena pomembno zmanjšanje depresije ST-spojnice med obremenitvijo, ni pa pokazala sprememb v redistribuciji talija. Pregled randomiziranih raziskav v Evropi je pokazal, da vadba povečuje telesno zmogljivost in izboljša funkcijo avtonomnega živčevja (na primer variabilnost srčnega utripa), da lahko telesni trening uspešno in varno izvedemo tako v bolnišničnem kot v domačem okolju ter da je 16-tedenska rehabilitacija boljša od 6- tedenske. Telesna vadba je pri ženskah vsaj tako učinkovita kot pri moških. Tudi pri starostnikih niso zabeležili večjega števila zapletov, pač pa izboljšanje simptomov, čeprav je bilo to manj izrazito kot pri mlajših bolnikih (5). Pred programom vadbe morajo bolniki nujno opraviti obremenitveni preizkus, s katerim ločimo manj ogrožene bolnike od zmerno in hudo ogroženih. Pri telesni zmogljivosti >6 MET ali 90 W brez angine pektoris ali pomembne ishemije je tveganje za nepričakovani koronarni dogodek majhno. Priporočamo hitrost hoje do 50 ali 60 % največje srčne frekvence. Trajanje hoje vsak teden podaljšamo za 5 minut. Če je stanje stabilno, lahko dejavnost povečujemo do doseganja ciljne srčne frekvence. Bolnikom, ki imajo omejujoče simptome (NYHA II in III), priporočamo, da opravijo celostno rehabilitacijo v zdravilišču ter da se včlanijo v koronarne klube. Priporočamo telesno dejavnost, na primer hojo najmanj trikrat na teden. Nadzorovana vadba zmanjšuje dejavnike tveganja, kot sta visoka raven lipidov in debelost. Lahko zmanjša tudi potrebo miokarda po kisiku za določeno količino dela.
Delovno mesto
Obremenitve na delovnem mestu lahko vplivajo na pojavnost simptomov, zato morajo nekateri bolniki preiti na lažje delovne obremenitve ali celo prenehati z delom. Sprememba delovnega statusa je lahko trajna ali začasna, odvisno od bolnikovega odziva na farmakološko in nefarmakološko zdravljenje. Nekateri poklici imajo glede zdravstvenega stanja sprejete dodatne predpise. Vožnja Kadar bolnikovo stanje vpliva na njegovo zanesljivost pri upravljanju motornega vozila, kar pomeni tveganje za voznika in druge udeležence v prometu, se je treba brezpogojno odreči vožnji z avtomobilom in motornim kolesom.
Umirjen življenjski ritem
Če bolnik le more, naj se nauči mirnega načina življenja in sprostitve. Bolnik se mora razbremeniti čezmernega dela. Potrebuje urejen ritem dela in počitka. V hladnih mesecih naj nosi topla oblačila in rokavice. Izogiba naj se hoje v vetru in snežnem metežu, ker je to velika obremenitev za srce.
Viri in literatura:
1. Viletstra RE, Kronmal RA, Oberman A, Frye RL, Kilip T. Effect of cigarette smoking on survival of patients with angiographically documented coronary artery disease. Report from CASS regiistry. Journal Am Med Ass 1986; 255: 1023–7.
2. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years observations on male British doctors: BMJ 1994; 309: 901–911.
3. Smernice Evropskega kardiološkega združenja. Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 1997; 18: 394–413.
4. Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 1998; 19: 1165–1177.
5. European Heart Failure Training Group. Experience from controlled trials of physical training in chronic heart failure. Protocol and patient factors in effectiveness in the improvement in exercise tolerance. Eur Heart J 1998: 19: 466–75.