Piše: Aleš Blinc
Pisalo se je leto 1897, ko je nemški kemik Felix Hoffman, zaposlen v mladi farmacevtski firmi Bayer, sintetiziral acetilsalicilno kislino, ki jo podjetje Bayer, danes ena od največjih farmacevtskih multinacionalk, še vedno trži pod imenom Aspirin. Aspirin ostaja tudi v svojem drugem stoletju eno od najpogosteje predpisanih in uporabljanih zdravil.
Prvi začetki
Aspirinu sorodna snov je salicin, ki ga najdemo v vrbovem lubju, že v pradavnini znanem kot zdravilo proti vročici. O zdravilnih lastnostih vrbovega lubja so pisali stari Sumerci in Egipčani, pa tudi slavni grški zdravnik Hipokrat, ki je okrog leta 400 pr. n. št. uporabljal zmleto vrbovo lubje za lajšanje bolečin in vročice. Slabost vrbovega lubja je nepredvidljiva vsebnost salicina in draženje želodca, kar omejuje njegovo uporabnost.
V času, ko se je Felix Hoffman kot nadobuden farmacevtski kemik zaposlil pri Bayerju, so že poznali derivat salicina, salicilno kislino, ki je lajšala bolečine in vročico, a je bila prav tako neprijazna želodčni sluznici kot salicin. Felixov oče je trpel zaradi artritisa, vendar ni prenašal salicilne kisline. Sin mu je na vsak način hotel pomagati in posrečilo se mu je z acetilacijo salicilne kisline, ki je močno izboljšala prenosljivost zdravilne učinkovine. Bayer je patentiral zdravilo Aspirin leta 1899. Ime je sestavljeno iz »A« za acetil, »spir« za rastlino Spiraea ulmaria (slovensko brestovolistni oslad), ki je eden od naravnih virov salicilne kisline, in končnice »in«, ki so jo nekoč pogosto uporabljali pri poimenovanju zdravil.
Sprva so Aspirin prodajali kot prah, že leta 1900 pa so v Bayerju izdelali vodotopno tableto Aspirina, ki je kmalu postal najpopularnejše zdravilo na svetu. Felix Hoffman je v firmi Bayer napredoval na mesto direktorja farmacevtskega marketinga, ni pa bil deležen finančnih koristi od patenta za Aspirin. Živel je skromno in se je pred nacisti umaknil v Švico, kjer je umrl leta 1946.
Od lajšanja vročine do preprečevanja krvnih strdkov
Do sredine 20. stoletja so Aspirin uporabljali predvsem za lajšanje vročice in vnetja. Mehanizem, kako Aspirin zavira vnetje, je razvozlal britanski farmakolog John R. Vane in ga objavil leta 1971. Ugotovil je, da Aspirin zavira nastajanje prostaglandinov, ki imajo v telesu različne funkcije, nekateri so posredniki pri nastanku vnetja. Za svoje odkritje je Vane leta 1982 prejel Nobelovo nagrado.
Ameriški zdravnik Lawerence Craven že okrog leta 1948 opazil, da Aspirin zavira strjevanje krvi, ko je po velikem odmerku Aspirina zakrvavel iz nosu. Ker je že vedel, da srčni infarkt nastopi zaradi nenadnega nastanka strdka v koronarni arteriji, je priporočal jemanje Aspirina za preprečevanje srčnega infarkta svojim moškim bolnikom, starim od 40 in 65 let. Leta 1956 je v malo znani strokovni reviji Missisipi Valley Medical Journal objavil podatke o svojih 1.456 bolnikih, ki so jemali Aspirin. Nihče od njih v času opazovanja ni umrl zaradi srčnega infarkta. Cravenove ideje so ostale prezrte, dokler v 60-ih letih prejšnjega stoletja niso odkrili, da Aspirin zavira zlepljanje krvnih ploščic (trombocitov) in podaljšuje čas strjevanja krvi. Z Aspirinom so se pričeli ukvarjati številni znanstveniki in dobro desetletje kasneje je postalo jasno, da prostaglandili niso samo posredniki pri vnetju, temveč je eden od njih, tomboksan A2, močan pospeševalec zlepljanja trombocitov. Aspirin se nepovratno veže na ciklooksigenazo, enega od ključnih encimov v nastajanju prostaglandinov, in jo zavre, s tem pa zavre tudi vse procese, ki jih spodbujajo prostaglandini.
Klinične raziskave
Leta 1982 so pričeli z veliko klinično raziskavo, v kateri so več kot 22.000 navidezno zdravih ameriških zdravnikov razdelili s skupino, ki je jemala Aspirin, in skupino, ki je jemala placebo. Raziskava je bila zaključena leta 1989 in objavljena v najprestižnejši medicinski reviji New England Journal of Medicine. Jemanje Aspirina je za 44 % zmanjšalo pojavnost srčnega infarkta, ni pa izboljšalo preživetja.
Pri več kot 17.000 bolnikih, ki so že utrpeli srčni infarkt, pa je jemanje Aspirina zmanjšalo umrljivost za slabo četrtino, natančneje za 23 %. Rezultati raziskave, znane pod kratico ISIS-2, so bili leta 1988 objavljeni v najuglednejši britanski medicinskih revij Lancet in so vse do danes prepoznani v strokovnih smernicah, ki bolnikom z razvito srčno-žilno boleznijo priporočajo jemanje majhnih odmerkov Aspirina. Tudi številne druge raziskave so potrdile ugoden učinek Aspirina na zmanjšanje ponovnih žilnih zapletov in izboljšanje preživetja pri bolnikih z razvito aterosklerotično žilno boleznijo.
Pri navidezno zdravih osebah, ki bi se želele izogniti žilnim zapletom, pa se Aspirin ni tako dobro izkazal. Navedli smo že, da med navidezno zdravimi ameriškimi zdravniki jemanje Aspirina ni podaljšalo preživetja. Aspirin res zmanjšuje pogostost arterijske tromboze, npr. srčnega infarkta, vendar povečuje pogostost krvavitev, zlasti iz prebavil, v manjši meri tudi pojavljanje možganske krvavitve.
Leta 2018 so bile objavljene tri pomembne, velike raziskave (vsaka z 12.000 -19.000 preiskovanci), ki so »zapečatile usodo« Aspirina v primarni preventivi srčno-žilnih zapletov. Raziskava ASCEND je proučevala bolnike s sladkorno boleznijo, brez razvite srčno-žilne bolezni. Jemanje Aspirina je v 7 letih opazovanja zmanjšalo pojavnost srčno-žilnih zapletov za 12 %, vendar je za 29 % povečalo tveganje velikih krvavitev, najpogosteje iz prebavil. Raziskava ARRIVE je spremljala osebe z zmernim srčno-žilnim tveganjem (moške, starejše od 55 let, in ženske, starejše od 60 let). Aspirin v 5 letih spremljanja ni zmanjšal pojavnosti srčno-žilnih zapletov, podvojil pa je pojavnost krvavitev iz prebavil. Med skupinama ni bilo razlik v preživetju. Raziskava ASPREE je spremljala navidezno zdrave starejše osebe po 70. letu, ki po 5 letih jemanja Aspirina niso izkazali manjše pojavnosti srčno-žilnih zapletov ali demence v primerjavi s kontrolno skupino.
Drugo stoletje uporabe
Acetilsalicilno kislino, ki ji je Bayerjev patent že davno potekel, proizvajajo in tržijo številne farmacevtske firme v najrazličnejših oblikah (npr, v obloženih tabletah, ki se sprostijo šele v črevesu, v tabletah s podaljšanim sproščanjem, v tabletah, ki jih žvečimo, v rektalnih svečkah …). Vsem oblikam je skupna želja, da bi čim bolj zmanjšali škodljive vplive na želodec. Drastičnega zmanjšanja škodovanja želodčni sluznici pa ni mogoče doseči brez zmanjšanja zdravilnega učinka aspirina. Zavora nastajanja prostaglandinov, ki zavira zlepljanje trombocitov, zavre tudi zaščitne učinke prostaglandinov na želodec, kot so vzdrževanje zadostnega pretoka krvi v steni želodca, spodbujanje izločanja bikarbonata in spodbujanje celjenja drobnih poškodb sluznice.
Prednosti in tveganja
Ocenjujejo, da vsako leto resno zakrvavi iz zgornjih prebavil približno 1 od 1.000 pacientov, ki redno jemljejo majhne odmerke Aspirina, kar je približno 2-krat več kot v splošni populaciji. Tveganje krvavitve iz prebavil se veča s starostjo, ob kajenju, po že preboleli krvavitvi iz prebavil, ob sočasnem jemanju antikoagulacijskih zdravil, zlasti pa ob sočasnem jemanju nesteroidnih antirevmatikov (kot so ibuprofen, naproksen, diklofenak …).
Ob povečanjem tveganju za krvavitev iz prebavil svetujemo ob Aspirinu sočasno jemanje zaviralcev protonske črpalke, ki zmanjšujejo kislost v želodcu in zmanjšujejo nevarnost razjed v zgornjih prebavilih.
Ocenjujejo, da Aspirin poveča tveganje znotrajmožganske krvavitve za približno 40%. Tega tveganja ne moremo zmanjševati z zdravili, ki vplivajo na želodec, koristno pa je dobro dolgoročno uravnavanje krvnega tlaka v normalno območje.
Aspirin ostaja eno od temeljnih zdravil za preprečevanje ponovitev srčnega infarkta ali ishemične možganske kapi, kar imenujemo sekundarna preventiva.
Smernice Evropskega združenja za kardiologijo ne priporočajo jemanja majhnih odmerkov Aspirina za primarno preventivo osebam z majhnim in srednjim tveganjem za srčno-žilne zaplete. Pri osebah z velikim in zelo velikim tveganjem za srčno-žilne zaplete je treba pretehtati tveganje za krvavitev v primerjavi s tveganjem aterotrombotičnega zapleta.
V primarni preventivi s tabletko Aspirina ni mogoče nadomestiti zdravega življenjskega sloga (z rednim gibanjem, z zdravo – mediteransko – prehrano, brez kajenja), uravnavanja krvnega tlaka v normalno območje (pod 130/80 mmHg) in uravnavanja krvnih maščob (pri osebah brez aterosklerotične žilne bolezni je zaželena raven LDL-holesterola pod 2,5 mmol/l, čim nižje, tem bolje).
Zanimivo je, da so resni stranski učinki statinov približno 10-krat redkejši od resnih stranskih učinkov Aspirina, a se laična javnost neprimerno bolj boji statinov kot Aspirina. Seveda ne gre za tekmovanje med Aspirinom in statini ali zdravili za uravnavanje krvnega tlaka, temveč ima vsako zdravilo svoje mesto glede na bolezni in ostale značilnosti pacienta.
Z gotovostjo lahko zaključimo, da bo Aspirin tudi v drugem stoletju svojega obstoja ob ustreznih indikacijah za jemanje pomagal milijonom srčno-žilnih bolnikov k zmanjšanju srčno-žilnih zapletov in h kakovostnejšemu življenju.