Že vrabci čivkajo, da smo se ljudje skozi stotisočletno zgodovino razvili za življenje v pomanjkanju, imamo radi sladko in mastno hrano, s katero si hitro nakopičimo zaloge maščevja »za težke čase«. To nas je pričelo kaznovati v zadnjih stotih letih, ko velik del človeštva živi v prehranskem obilju in se vse manj gibljemo. Zlasti v zadnjih 50-letih debelost narašča z epidemičnimi razsežnostmi.
O tem se je Elizabeta Bobnar Najžer pogovarjala s prof. dr. Mojco Jensterle Sever, endokrinologinjo, zaposleno na KO za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, UKC Ljubljana
Mladim se včasih zdi, da so predebeli, čeprav so na videz zelo suhi. Kakšna je medicinska ocena debelosti? Kdaj je človek predebel?
Debelost ni kulturno-sociološka želja po vitkosti. O klinično pomembni debelosti govorimo, kadar čezmerno kopičenje maščevja v telesu povzroča motnje v telesnih funkcijah in presnovnih procesih. Kot vstopno okno presejanja za debelost služi indeks telesne mase (ITM), ki je razmerje med izmerjeno telesno maso (kg) in kvadratom izmerjene telesne višine (m2). ITM 25–29,9 kg/m2 kaže na čezmerno telesno težo, ITM 30 kg/m2 ali več pa na debelost, pri čemer je treba upoštevati tudi starost, spol, etnično skupino, stanje telesnih tekočin, mišično maso, telesno sestavo.
Pri ocenjevanju prehranjenosti na podlagi ITM je torej zelo pomembna klinična presoja, še posebej pri športnikih in posameznikih z zmanjšano mišično maso, kjer ITM lahko zelo netočno opisuje razmerje med deležem maščevja in puste telesne mase, zato je potrebna natančnejša ocena telesne sestave.
Kopičenje maščobe v trebušni votlini je povezano s povečanim tveganjem za presnovne in srčno-žilne bolezni. Količino tega t.i. visceralnega maščevja je mogoče dovolj dobro oceniti z obsegom pasu, ki se zato uporablja za oceno tveganja za srčne in presnovne bolezni.
Pri oceni telesne sestave si pomagamo tudi z razmerjem med pasom in boki, debelino kožnih gub in bioelektrično impedanco ter zahtevnejšimi metodami, kot je dvoenergijsko rentgensko absorpciometrijo. Pri medicinski obravnavi debelosti je ključno, da pri vsakem posamezniku natančno opredelimo vse posledice same debelosti, ter da prepoznamo bolezni in stopnje oviranosti, za katere debelost predstavlja najbolj pomemben dejavnik tveganja. Šele po natančni oceni sledi načrt klinične obravnave debelosti.
Katere so najbolj pogoste spremembe v človekovem telesu, ki so povezane s previsoko telesno težo?
Kadar gre za bolezen debelost ima le-ta že sama simptome, ki so povezani z motnjami v vedenjskih vzorcih prehranjevanja, fizično oviranostjo in disforijo. Pogosto je zaradi bolezni debelosti prisotno prenajedanje, zmanjšan občutek sitosti in povečan občutek lakote, prevelika pozornost namenjena hrani in obsesija s hrano, fizična nestabilnost, motnje koordinacije, utrujenost, večja zadihanost ob majhnih naporih, večja utrudljivost in motnje razpoloženja ter duševne stiske, povezane z družbeno stigmo, socialno in ekonomsko izključenostjo ter terapevtskim nihilizmom.
Sočasno debelost zelo poveča tveganje za več kot 200 bolezni, med drugim za razvoj bolezni srca in žilja, sladkorno bolezen, raka, bolezni mišično-skeletnega sistema in psihosocialne stiske. Bolezni, ki so posledica debelosti, skrajšujejo pričakovano življenjsko dobo in slabšajo kakovost življenja.
Vemo, da je Svetovna zdravstvena organizacija že leta 1997 debelost opredelila kot samostojno bolezen. Kateri kazalci pokažejo to bolezen?
Debelost je kompleksna, kronična in najverjetneje progresivna bolezen, ki vodi v presežek disfunkcionalnega maščevja. Znanstvene raziskave debelosti v zadnjem času potrjujejo, da je vzrok debelosti moteno uravnavanje količine telesnega maščevja, ki je posledica spremenjene nastavitvene točke za ciljno količino maščevja. Pri ljudeh z debelostjo se nastavitvena točka za ciljno količino maščevja zvišuje zaradi dolgotrajnega vpliva številnih okoljskih, socio-kulturnih in vedenjskih dejavnikov ter genetske dovzetnosti posameznika. Ne glede na vrsto in število zunanjih dejavnikov, je zadnja skupna pot do debelosti vedno notranja in odraža moteno fiziologijo centralnega uravnavanja ciljne količine maščobnega tkiva posameznika.
Koliko časa traja, da se zaradi nepravilne strukture maščobe v telesu začnejo razvijati posamezne druge bolezni, ki jih povzroči debelost kot taka? Ali nastopijo sočasno, ali so medsebojno pogojene in povezane?
Presežek disfunkionalnega maščevja pri debelosti vodi v lokalno in sistemsko tleče kronično vnetje, odpornost na inzulin ter v prelivanje lipidov in maščevja med telesnimi razdelki s kopičenjem v jetrih, trebušni votlini ter ostalih ektopičnih skladiščih, npr. okrog srca in ledvic. Če začnemo nadzirati telesno maso dovolj zgodaj in dovolj učinkovito, so ti škodljivi procesi lahko reverzibilni.
Ljudje rečemo, karkoli pojem, vse me redi. Spet drugi pa lahko jedo praktično neomejeno, a se jim telesna teža ne spreminja. Zakaj je tako? Kako na debelost in prenajedanje vplivajo prehranske navade v družini? Ali je tako imenovana »podedovana debelost« res podedovana, ali je rezultat pridobljenih življenjskih navad?
Genetska dovzetnost ima zelo pomembno vlogo pri razvoju debelosti in k razvoju debelosti lahko prispeva do 70 %. Večinoma gre pri debelosti za vpliv številnih genov (poligensko dedovanje), pomembni pa so tudi vplivi na izražanje teh genov. Posamezniki z t.i. visokim poligenskim točkovalnikom za debelost imajo za 2,9 kg/m2 višji ITM in 4,2-krat večjo verjetnost za razvoj debelosti 3. stopnje (ITM 40 kg/m2 ali več) v primerjavi s posamezniki z nizkim poligenskim točkovalnikom.
Tveganje za debelost 3. stopnje se lahko poveča za 7-krat, v kolikor je eden od staršev debel. Čezmerno pridobivanje telesne mase med nosečnostjo je povezano z višjo porodno telesno maso in s skoraj 50 % povečanjem tveganja za čezmerno prehranjenost in debelost otroka v starosti od 2 do 5 let. Prisotnost sladkorne bolezni med nosečnostjo ali telesne nedejavnosti v času nosečnosti prav tako predstavljata pomemben dejavnik tveganja za razvoj debelosti pri otroku. Številni okoljski dejavniki, vključno s prehranskimi navadami družine, seveda pomembno pripomorejo, da genetska predispozicija privede do razvoja debelosti. Zdravljenje debelosti zato vedno vključuje posameznika in njegovo, vsaj najožje socialno okolje.
Družba je dokaj neusmiljena do debelih posameznikov, čeprav je debelosti vedno več tudi med mladimi. Ali lahko govorimo o čustveno pogojenem učinku: ker ima človek oziroma njegovi vrstniki slabo podobo o sebi, se teši s prenajedanjem?
Ljudje, ki živijo z debelostjo, se pogosto srečujejo z družbeno stigmo, ki temelji na predpostavki, da njihova telesna masa izhaja predvsem iz pomanjkanja samodiscipline, nezmožnosti sledenju zdravemu življenjskemu slogu, in da je stvar osebne odgovornosti.
Trenutni znanstveni dokazi kažejo, da regulacija telesne mase ni zgolj pod nadzorom volje posameznika, in da genetski, biološki in številni okoljski dejavniki kritično prispevajo k debelosti.
Spoznavanje znanstvenih dejstev, ki pojasnjujejo vzroke za debelost in prepoznavajo debelosti kot kronično bolezen je pomembno, ker omogoča prvi korak za ustrezno obravnavo in zdravljenje bolnikov z debelostjo, hkrati pa razumevanje debelosti kot bolezni prispeva k destigmatizaciji oseb z debelostjo.
Ena izmed odmevnejših raziskav, v kateri so proučevali ali prepoznavali debelost kot kronično bolezen znotraj zdravstvenega sistema, je vključevala 12.000 oseb z debelostjo in 3.000 zdravstvenih delavcev. 88 % zdravstvenih delavcev in 68 % oseb z debelostjo je debelost opredelilo kot bolezen. Kljub temu je imela le tretjina bolnikov z debelostjo postavljeno diagnozo debelost v zdravstveni dokumentaciji, le 20 % bolnikov pa je bilo deležnih obravnave zaradi debelosti ali vsaj pogovora na temo debelost. Na tem področju nas torej znotraj zdravstvenega sistema in v družbi čaka še veliko izzivov in priložnosti.
Ne moreva mimo rešitve: hujšanja. Korenito spremembo življenjskega sloga, ki omogoča zdravo hujšanje, je izredno težko doseči. Velika večina predebelih ljudi je sposobna shujšati, a kmalu ponovno pridobijo težo. Mučijo se, a popustijo, ker telo z občutkom lakote zahteva svoje. Kako jim pomagati?
Ko se posameznik oddalji od svoje nastavitvene točke, telo odločno brani svojo ciljno maso maščobnega tkiva s številnimi presnovnimi prilagoditvami, ki povečujejo apetit in manjšajo porabo energije ter omejujejo dolgotrajno učinkovitost omejevanja kaloričnega vnosa. Strokovna združenja po vsem svetu priporočajo celovito zdravljenje debelosti. Pristop mora bit večplasten in interdisciplinaren, posameznika mora postavljati v središče.
Potrebno je zgodnje presejanje, postavitev diagnoze, ocena zapletov, izbira terapije in cilj zdravljenja, ki je določen individualno. Ključni steber predstavlja nadzorovana sprememba življenjskega sloga, ki mora biti podprta z prehranskim svetovanjem, načrtom varne, primerne in zadostne telesne aktivnosti, higieno spanja in psihološkimi intervencijami za spreminjanje vedenjskih vzorcev in blaženjem duševnih stisk. Kadar je potrebno, intervencije za spremembo življenjskega sloga dopolnjujemo in stopnjujemo s farmakoterapijo in metabolično kirurgijo. Proces zdravljenja je dinamičen in doživljenjski, pristopi se za vsakega posameznika lahko tekom življenjskega obdobja dopolnjujejo, izmenjujejo in tudi kombinirajo.
Kakšne možnosti nam ponuja razvoj medicine in farmacije v povezavi s hujšanjem? Kako pravzaprav delujejo ta zdravila? Gre za učinek »prestavljanja termostata« na nižjo točko, t.j., nastavitve lakote in sitosti na raven, ki omogoča znižanje telesne mase in vzdrževanje dosežene teže. ….Seveda je pri zdravem hujšanju optimalno kombinirati zdrav življenjski slog in farmakološko podporo. Ob zaželenem izgubljanju maščobnega tkiva se je treba izogniti znatni izgubi mišic in kostnine. To pa ni čisto enostavno…
Pomembna patofiziološka prijemališča, ki pomagajo spreminjati nastavitveno točko ciljnega maščobnega tkiva so nevroendokrine poti v možganskih centrih za uravnavanje apetita. Sodobna zdravila za zdravljenje debelosti in metabolična kirurgija uspešno delujejo predvsem na ta centralna prijemališča v možganih in z nadzorom apetita omogočajo zmanjšan kalorični vnos navkljub motnjam v regulaciji ciljne mase maščevja in navkljub presnovnim prilagoditvam. Učinkovitost nadzora nad telesno maso je zato z zdravili in kirurškimi posegi večja in dolgotrajnejša kot zgolj sprememba življenjskega sloga.
Vsekakor pa je ključno, da poleg zmanjševanja kaloričnega vnosa istočasno težimo k učinkovitejši porabi energije, kar lahko dosežemo s krepitvijo in povečanjem mišične mase, zato telesna aktivnost ostaja ključni temelj zdravljenja debelosti. Skrbeti moramo tudi za uravnoteženo prehrano, ki mora kljub zmanjšanem kaloričnemu vnosu vsebovati vsa potrebna hranila, vitamine in oligoelemente.
Viri farmakološkega in kirurškega zdravljenja debelosti so omejeni, zdravila in kirurški posegi pa niso brez neželenih učinkov. Potrebna je kvalitetna medicinska opredelitev debelosti, njenih posledic in ciljev zdravljenja pri vsakem posamezniku, da bomo najbolj učinkovite in bolj invazivne pristope najprej ponudili tistim, ki takšno zdravljenje najbolj potrebujejo, in da z njimi ne bomo škodovali tistim, ki bi jim zadostovale manj invazivne oblike zdravljenja debelosti.
Pogovarjala se je Elizabeta Bobnar Najžer
Prvič objavljeno v Reviji za srce, februar 2024