Piše: Prof. dr. Aleš Blinc, dr. med.
Kako pomagati bolniku?
Bilo je pred skoraj četrt stoletja, ko je še stala bolnišnica Trnovo, v kateri je takrat deloval Klinični oddelek za žilne bolezni.
Sprejeli smo bolnika v zgodnjih 40-ih letih, ki je imel nad komolcem amputirano levo zgornjo končino, krn je bil tesno povit. V podkožju vratu, levega ramenskega in prsnega predela ter krna so se mu v podkožju bočile razširjene žile, ki so živahno utripale v ritmu srca. Srčni utrip je bil pospešen in močan, ultrazvočna preiskava je pokazala, da mu je srce vsako minuto prečrpalo 15 litrov namesto običajnih 5 litrov krvi. Nenavadne žile v področju levega dela vratu in prsnega koša je prvič opazil v puberteti. Ko je bil star dobrih 30 let, so mu poskušali zapreti nenormalne žile z embolizacijo – katetrizacijo in vstavljanjem kovinskih spiral. Ena od spiral je zašla v nadlaktno arterijo in jo nenadoma zaprla, s čemer je povzročila akutno ishemijo in odmrtje leve roke. Levo zgornjo okončino so mu morali amputirati, nenormalno žilje pa se je le še bolj razbohotilo. Naslednji poskus zdravljenja je bil kirurški – podvezali so mu nekaj največjih dovodnih žil, a tudi tokrat neuspešno. Pletež nenormalnega žilja se je še naprej večal in na krnu leve zgornje okončine se je pojavila rana, ki iz katere je dobesedno brizgala kri, če krn ni bil tesno povit. Bolniku je pretila po eni strani izkrvavitev, po drugi strani odpoved srca zaradi nenehne pretirane črpalne obremenitve. Kako mu pomagati?
Slika: Znanje-Blinc-AVM
Kaj so arteriovenske malformacije?
Kadar govorimo o boleznih arterij, pogosto mislimo zgolj na aterosklerozo, ki preti zapreti pomembne arterije v človeškem telesu. Obstajajo pa tudi mnogo redkejše, a za posameznika enako nevarne bolezni arterij, kot kaže zgoraj opisani primer. Zgodi se, da imamo opravka s preobilico žilja tam, kjer ga ne potrebujemo in kjer dela škodo. Gre za arteriovenske malformacije (AVM), ki prizadenejo približno enega človeka od 100.000. AVM se lahko razvijejo kjer koli v telesu, še najpogosteje prizadenejo možgane in hrbtenjačo.
Visokopretočne AVM so nenormalne povezave med arterijami in venami, ki obidejo kapilarni sistem, kar pomeni, da se arterijska kri pod visokim tlakom vliva v vene. Gre za »kratek stik« v cirkulaciji, ki poveča količino krvi, ki jo mora srce prečrpati vsako minuto. Majhne AVM dostikrat ne povzročajo simptomov in jih odkrijemo zgolj slučajno ob slikovnih preiskavah. Večje AVM lahko preobremenijo srce in povzročijo srčno popuščanje. Čeprav pri AVM ne gre za rakavo bolezen, nenormalne žile pritiskajo na okoliške organe in v njih lahko vraščajo, tudi v kosti, s čemer jih postopoma uničujejo. V možganih simptomi AVM vključujejo glavobole, epileptične napade in nevrološke motnje, kot so šibkost, odrevenelost ali mravljinčenje v rokah ali nogah. AVM v hrbtenjači lahko povzročijo težave pri hoji, izgubo občutka v nogah ter izgubo nadzora nad praznjenjem mehurja in črevesja. Ker gre pri AVM za razmeroma tanke žile, v katerih teče kri pod arterijskim tlakom, lahko že ob majhni poškodbi močno zakrvavijo.
Danes vemo, da so AVM največkrat posledica somatskih mutacij, za življenja pridobljenih napak v genskem zapisu endotelijskih celic (celic notranjega žilnega sloja) nekaterih odsekov arterij. Prizadeti so lahko različni geni, ki krmilijo nastajanje in vzdrževanje krvnih žil, tako da nove žile vzbrstijo tam, kjer jim ni mesta. Obseg razraščanja je lahko tako majhen, da ga niti ne opazimo, v nekaterih primerih pa je katastrofalno velik. Najbolj zahrbtna lastnost AVM je, da ob nepopolni odstranitvi preostali deli »podivjajo«. AVM so večinoma zelo občutljive na raven kisika v svoji žilni steni in se ob pomanjkanju kisika, ki nastopi ob nepopolni embolizaciji, radioterapiji ali kirurški odstranitvi, odzovejo z burnim razraščanjem.
Zdravljenje
Zdravljenje visokopretočnih AVM najpogosteje obsega kombinacijo embolizacije, radioterapije in/ali operacije. Embolizacija pomeni vbrizgavanje snovi, ki nenormalne krvne žile zaprejo. Radioterapija uporablja visokoenergijsko rentgensko sevanje z namenom uničenja nenormalnih krvnih žil. Če AVM ležijo na kirurško dostopnem območju, jih lahko odstranimo s kirurškim posegom. Problem nastane, kadar zapiranje ali odstranitev AVM ne uspe v celoti. Svetovno znani strokovnjak za AVM, ameriški žilni kirurg korejskega rodu Byung Bong Lee, je svoja predavanja na strokovnih kongresih pogosto začenjal s črnim humornim sporočilom, v katerem je bil več kot samo kanček resnice: »Če imate bolnika z AVM, ga napotite na zdravljenje k svojemu sovražniku«. S tem je želel povedati, da je zdravljenje izredno zahtevno, saj lahko izzove dodatno poslabšanje bolezni.
Kako smo pred četrt stoletja ravnali mi?
Jasno je bilo, da niti ponovno embolizacijsko zdravljenje, niti poskus kirurške odstranitve AVM ne bi mogla uspeti, ker je bila malformacija preobsežna. Specialistka plastične kirurgije je na krn pacientove levice postavila šive, ki so zaustavili krvavitev. Z izkušeno onkološko radioterapevtko smo se dogovorili, da so bolnika na Onkološkem inštitutu obsevali v predelu vratu, zgornjega dela levega prsnega koša in krna. S tem smo dosegli zmanjšanje pretoka skozi AVM in srce je med mirovanjem prečrpalo »le« še 7,5- 9,7 l/min. Po treh letih pa se je AVM ponovno povečala in pretok skozi srce je dosegel 9,3-11,4 l/min. Bolnika ni bilo mogoče obsevati v nedogled, saj je pretilo uničenje levih pljuč. Odločili smo se, da poleg ponovnega obsevanja uporabimo zdravilo talidomid. To zdravilo je bilo v 50-ih letih prejšnjega stoletja razvito kot blažilo nosečniške slabosti v prvi tretjini nosečnosti, a je povzročilo pravo tragedijo, saj so se rojevali hudo deformirani otroci z nerazvitimi zgornjimi in spodnjimi okončinami. Izkazalo se je, da talidomid zavira razvoj žilja in s tem prepreči normalen razvoj okončin. Talidomid se je vrnil v uporabo kot zdravilo za določene oblike raka kostnega mozga (plazmocitom), ob strogih zaščitnih ukrepih, da pri pacientih ne bi prišlo do oploditve ali pri pacientkah do zanositve. Naš bolnik je po ponovnem obsevanju leto dni jemal talidomid in pretok skozi njegovo srce se ja zmanjšal na manj kot 7,4 l/min, kar je vztrajalo še 4 leta, ko smo ga redno spremljali. Z njegovo privolitvijo smo primer uspešnega zdravljenja AVM s talidomidom leta 2008 opisali v ugledni strokovni reviji Thrombosis and Haemostasis (doi:10.1160/TH07–06–0396).
V letih, ki so sledila, so raziskovalci po svetu v zdravljenju AVM preizkušali različne novejše zaviralce angiogeneze (razvoja žilja), vendar z omejenimi uspehi. Konec leta 2022 je znana klinično-raziskovalna skupina iz Belgije v prestižni reviji Nature Cardiovascular Research (doi:10.1038/s44161-022-00080-2) objavila opis serije 18 bolnikov z zahtevnimi AVM, ki so jim po predhodnih neuspešnih poskusih zdravljenja pomagali s talidomidom. Pri vseh bolnikih so močno zmanjšali bolečine, odpravili krvavitve in pomembno izboljšali kakovost življenja. Stranski učinki zdravljenja so bili blagi. Seveda po tako kontroverznem in potencialno nevarnem zdravilu, kot je talidomid, ne posegamo zlahka. Bolniki morajo dobro poznati možne stranske učinke in se morajo strinjati z uporabo v namen, ki ni bil uradno odobren s strani agencij za zdravila. Čeprav smo zadovoljni, da je »izhod v sili«, kar zdravljenje AVM s talidomidom nedvomno je, doživel neodvisno potrditev velikega centra za žilne malformacije, smo prepričani, da bo razumevanje AVM na ravni regulacije genov hitro napredovalo in da bodo raziskovalci v prihodnje razvili varnejše in še učinkovitejše načina zdravljenja te redke žilne bolezni.
Vabljeni še k ogledu: