Piše: Prof. dr. Blaž Mlačak, dr. med.
V Sloveniji se umrljivost zaradi bolezni srca in ožilja zadnjih letih zmanjšuje zaradi sistematičnega preprečevanja bolezni, zgodnjega odkrivanja družinske hiperholesterolemije, uravnavanja vedenjskih dejavnikov tveganja za aterosklerozo, uvajanja učinkovitih zdravil za uravnavanje krvnega tlaka, zvečanega holesterola in krvnega sladkorja, ter hitrega ukrepanja ob pojavljanju akutnih zapor na srčnih in možganskih arterijah.
Ko pride do arterijske zapore, ki ogrozi življenje, so potrebni intervencijski posegi, med katere prištevamo katetrsko širjenje arterij, kirurško premostitev zamašenih žil ali raztapljanje znotrajžilnega krvnega strdka. Uspešni intervencijski posegi preprečijo smrtni izhod in zboljšajo kakovost življenja bolnika. Življenja rešuje tudi uspešno oživljanje ob srčnem zastoju na terenu.
.
Srčno-žilne bolezni so poleg rakavih bolezni pri nas in v razvitem svetu vodilni vzrok zbolevnosti in umrljivosti pri moških in ženskah. Poglavitni vzrok za nastanek bolezenskih sprememb na arterijah je ateroskleroza, kronična vnetno-degenerativna bolezen, ki se razvija brez simptomov leta in desetletja, dokler ne pride do usodnih zapletov, kot so srčni infarkt, možganska kap ali gangrena uda. Ključni dogodek v razvoju ateroskleroze je poškodba notranje plasti arterije z različnimi dejavniki, kot so holesterol v lipoproteinih nizke gostote, sestavine cigaretnega dima, zvišan krvni tlak, mikroorganizmi in različni vnetni dejavniki. V žilni steni se ob »tlečem vnetju« razvija aterosklerotična leha, ki postopoma oži svetlino arterije in zmanjšuje pretok. Ob raztrganju lehe lahko krvni strdek nenadoma zapre žilno svetlino in povzroči hudo poslabšanje bolezni. Če se zapre venčna (koronarna) arterija, pogosto pride do srčnega infarkta, če se zamaši možganska arterija, nastane možganska kap, ob nenadni zapori periferne arterije pa je ogroženo preživetje uda.
.
Napovedovanje in preprečevanje zapletov ateroskleroze
Določanje srčno-žilne ogroženosti z izračunavanjem tveganja za srčni infarkt zgolj na podlagi dejavnikov tveganja za razvoj ateroskleroze ni dovolj zanesljivo. Pomagamo si s slikovnimi metodami, ki zaznajo začetne aterosklerotične lehe, ki še ne povzročajo simptomov. Uporabni metodi sta zlasti ultrazvočna preiskava vratnih arterij in določanje kalcijevega bremena koronarnih arterij. Napovedni pomen ima tudi določanje gleženjskega indeksa in ultrazvočno ugotavljanje zadebelitve levega prekata srčne mišice ali krajevnih motenj krčenja levega prekata.
.
Ateroskleroza praviloma ne prizadene enega samega žilnega povirja. Rezultati naših raziskav kažejo pomembno večjo pogostost poapnitev arterij na udih in zadebelitev notranje plasti arterij vratu pri bolnikih s prebolelim srčnim infarktom in možgansko kapjo, kar se ujema z izsledki podobnih raziskav pri nas in v svetu. Hkrati smo ugotovili, tako v skupini bolnikov s prebolelim srčnim infarktom kot tudi pri osebah po možganski kapi, pomembno večjo zastopanost vseh dejavnikov tveganja za aterosklerozo. Pri osebah z ugotovljeno poapnitvijo arterij na spodnjih udih (periferna arterijska bolezen) smo ugotovili pomembno večjo smrtnost v 15-letnem obdobju v primerjavi z enako starimi osebami z zdravimi arterijami. Gleženjski indeks, manjši od 0,9, je kazalnik razširjene ateroskleroze in pomemben neodvisen napovednik srčnega infarkta, ishemične možganske kapi ter srčno-žilne smrti. V slovenski raziskavi PID-PAD so dokazali, da zdravljenje dejavnikov tveganja za aterosklerozo zmanjšuje pogostost srčno-žilnih zapletov pri osebah z bolnimi arterijami na spodnjih okončinah. Ob dobrem zdravljenju srčni infarkt in možganska kap nista bila več vodilna vzroka smrti.
.
Zdrav življenjski slog
Dokazano je, da upoštevanje priporočil o zdravem življenjskem slogu zmanjšuje tveganje za srčno-žilne zaplete. Zdrav življenjski slog sloni na uravnoteženi zdravi prehrani, redni telesni dejavnosti, nekajenju, izogibanju kroničnemu stresu in duševni sproščenosti. Priporočljiv način prehranjevanja je mediteranska prehrana, ki vsebuje razne vrste rib, perutnino brez kože, manj mastno mleko in mlečne izdelke, polnozrnata živila iz žitaric, sezonsko sadje in zelenjavo, stročnice in oljčno olje. Obroki, ki vsebujejo živila z nizkim glikemičnim indeksom, ne povzročajo hitrega dviga krvnega sladkorja po jedi, zato tudi ni potrebno čezmerno izločanje inzulina v kri.
Redna telesna dejavnost ima številne koristne učinke na zdravje. Telesno vadbo v grobem razdelimo na aerobno, s katero krepimo delovanje srca in ožilja, ter izometrično, s katero krepimo gibala, zlasti mišičje. Pri aerobni telesni dejavnosti so aktivne mišice rok in nog, kot npr. pri hoji, kolesarjenju in plavanju. Priporočila za telesno dejavnost svetujejo vsaj zmerno intenzivno telesno dejavnost v skupnem trajanju vsaj 150 minut na teden, na primer 5 dni na teden vsaj 30 minut dnevno. Za izboljšanje zdravja in učinek na dejavnike tveganja znaša priporočena količina telesne dejavnosti pri zdravih osebah, starejših od 18 let, 300 minut zmerno intenzivne telesne dejavnosti na teden, na primer 5 dni na teden vsaj 60 minut dnevno, opravljenih v enem kosu ali razdeljenih na enote, dolge vsaj 10 minut. Telesna vadba spodbuja srce in žile ter zboljšuje prožnost žilja in energijski izkoristek srčnega dela, uravnoteži presnovo krvnega sladkorja in krvnih maščob (zviša koristen HDL-holesterol). Zaradi porabe odvečnih kalorij pomaga pri uravnovešenju telesne teže, krepi gibala in preprečuje osteoporozo. Zmerna aerobna vadba je koristna tudi za srčne in žilne bolnike. Kot dodatek aerobnem treningu vsem ljudem priporočamo vadbo za moč in gibljivost, vsaj 2 do 3-krat tedensko.
Ko govorimo o zdravem življenjskem slogu, poudarjamo, da je posvečenost ustvarjalnemu delu, ki krepi samozavest posameznika, družini, kulturi, naravi, družbenemu okolju in telesno-športni dejavnosti najboljše orodje proti razvadam in kroničnemu stresu.
.
Zdravila pri aterosklerotični bolezni
Kadar gre za veliko ali zelo veliko srčno ogroženost in kadar je aterosklerotična bolezen že razvita, poleg zdravega življenjskega sloga svetujemo tudi zdravila zoper napredovanje in zaplete ateroskleroze.
Aspirin v majhnih odmerkih zavira nastajanje krvnih strdkov na natrganih aterosklerotičnih lehah. Še bolj je učinkovita kombinacija aspirina in majhnega odmerka antikoagulacijskega zdravila rivaroksaban.
Zdravila za znižanje visokega krvnega tlaka, ki so po kemični sestavi različna, posredno upočasnjujejo tudi razvoj aterosklerotičnih zapletov. Posebej so pomembne zdravilne učinkovine, ki zavirajo nastajanje angiotenzina (hormona, ki povzroča krčenje žil in zvečanje krvnega tlaka).
.
Za znižanje ravni holesterola uporabljamo predvsem zdravila iz skupine statinov, ki zmanjšajo sintezo holesterola in znižajo raven škodljivega holesterola v lipoproteinskih delcih z majhno gostoto (LDL). Če z zdravljenjem s statini in z zaviralcem absorpcije holesterola ezetimibom ne dosežemo ciljnih vrednosti ravni holesterola v krvi, pri bolnikih z družinsko hiperholesterolemijo in bolnikih s ponavljajočimi se srčno-žilnimi zapleti, uporabljamo tudi protitelesa proti beljakovini PCSK9.
Novejše raziskave potrjujejo srčno-žilno dobrobiti nekaterih zdravil za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, predvsem pri zelo ogroženih bolnikih. Zdravili liraglutid in semaglutid (iz razreda zdravil agonistov GLP1) in zdravili empagliflozin in kanaglifozin (iz skupine zaviralcev SGLT2) so se izkazala kot zaščitna, saj zmanjšujejo tveganje za nastanek srčno-žilnih dogodkov.
V klinični raziskavi CANTOS je zaviralec vnetja knakinumab za približno 15 % zmanjšal pogostost srčno-žilnih zapletov pri bolnikih, ki so v pretekosti že utrpeli srčni infarkt. V prihodnosti pričakujemo še učinkovitejša zdravila zoper napredovanje ateroskleroze in »osebni pristop« k zdravljenju na podlagi genskega zapisa.
.
Interventni posegi in kirurško zdravljenje
Kadar pride do žilnih zožitev ali zapor, ki povzročijo klinično sliko nestabilne angine pektoris ali akutnega srčnega infarkta, je hitra ponovna vzpostavitev krvnega obtoka možna s perkutano koronarno intervencijo (PCI). Gre za katetrski poseg, pri katerem intervencisjki kardiolog s podolgovatim balončkom razširi prizadeto arterijo in na mesto zapore vstavi žilno opornico – stent. Poseg opravljajo v Katetrskem laboratoriju regionalne bolnišnice ali univerzitetnega kliničnega centra, kjer imajo usposobljeno ekipo za tak poseg 24 ur na dan, 7 dni v tednu.
.
Nekateri bolniki z razširjeno koronarno boleznijo potrebujejo kirurško zdravljenje – premostitev žilnih zapor z všitjem obvoda iz notranje prsne arterije ali vene. Žilni obvod premosti zamašeni del koronarne arterije in ponovno pripelje dovolj krvi do srčne mišice. Pri ishemični možganski kapi je v prvih urah mogoče raztapljati krvne strdke, še uspešnejši način zdravljenja možganske kapi je katetrsko odpiranje zapor v možganskih arterijah. Po katetrskem posegu in po kirurškem zdravljenju arterijskih zapor je potrebno redno jemanje zdravil, ki preprečujejo nastanek krvnega strdka ter jemanje zdravil za doseganje ciljnih vrednosti vseh dejavnikov tveganja za aterosklerozo.
.
Temeljni postopki oživljanja pri srčnem zastoju
Pri več kot 50 % bolnikov s srčnim infarktom, ki umrejo, je vzrok nenadna srčna smrt zaradi motnje srčnega ritma pred prihodom v bolnišnico. Preživetje bolnikov po srčnem zastoju zunaj bolnišnice je odvisno od čimprejšnjega osnovnega oživljanja s strani prič srčnega zastoja (zunanja masaža srca) in takojšnje električne defibrilacije. Ker zunanji avtomatični defibrilator deluje tako, da sam spozna motnjo srčnega ritma in odloči, ali je defibrilacija (električni sunek iz aparata, ki prekine migetanje prekatov in vzpostavi normalni ritem) potrebna ali ne, ga lahko laiki – očividci brez strahu namestijo na oživljano osebo. Avtomatični defibrilator ne dovoli postopka defibrilacije, če je ritem normalen, tako da je uporaba varna za bolnika in osebje, ki ga uporablja. Ker je uspešna povrnitev normalnega srčnega ritma po srčnem zastoju s pomočjo defibrilatorja odvisna od časa do defibrilacije, vsako minuto po zastoju srca se namreč možnost za preživetje zmanjša za 7 do 10 %, je upravičena postavitev mreže javno dostopnih avtomatskih defibrilatorjev, ki se praviloma namestijo na javnih mestih bivalnega okolja. Za njihovo učinkovito rabo je ključnega pomena usposabljanje in poučitev laikov o temeljnih postopkih oživljanja in uporabi defibrilatorja. Na področju podružnice za Dolenjsko in Belo krajino je razporejenih čez 200 javno dostopnih avtomatičnih defibrilatorjev. V zadnjem letu je bilo izvedeno veliko predavanj in delavnic o temeljnih postopkih oživljanja ob zastoju srca in praktični uporabi aparatov za oživljanje.
.
Partnerstvo v obvladovanju srčno-žilnih bolezni
Za učinkovito zmanjševanje bremena srčno-žilnih bolezni je pomembno zdravstveno-vzgojno delo v majhnih skupinah, ki pa mora biti usklajeno in povezano po vsej državi. Ko pripravljamo preventivne programe, moramo imeti v mislih družino in šolo. Nadaljevati je treba z izvajanjem preventivnega programa preprečevanja srčno-žilnih bolezni (CINDI) in z delom referenčnih ambulant v Zdravstvenih domovih. Pomembno vlogo v varovanju zdravja in preprečevanju kroničnih bolezni imajo tudi številne nevladne organizacije, združenja, klubi bolnikov in podružnice Društva za zdravje srca in ožilja Slovenije, ki spodbujajo ljudi k zdravemu življenjskem slogu, prirejajo poljubna predavanja o varovanju zdravja, organizirajo pohodniške in kolesarske akcije s prepričanjem, da so vsi ti napori dolgoročna naložba v zdravje kot največje bogastvo in vrednoto.