Piše dr. Nada Rotovnik Kozjek, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana
Naslov vas je verjetno začudil. Na nek način je pomembno, vendar mogoče ne tako, kot si predstavljate. Na področju obravnave prehranskega stanja posameznika je danes v medicini veliko novih znanj. Tudi zato je pri obravnavi pacientov v medicini pojem absolutne resnice vedno bolj relativen. Ta pojav še posebej zanimiv s perspektive ITM.
ITM – Indeks telesne mase
Veljavnost ITM pri obravnavi prehranskega stanja posameznika so začele spodkopavati klinične raziskave, ki so pri različnih skupinah bolnikov in tudi starostnikov prikazale paradoksne povezave ITM s kliničnim izhodom zdravljenja in preživetjem. Tisti, ki so imeli višji ITM, so imeli bolj ugoden potek zdravljenja in so preživeli dlje. Seveda ne vsi, ampak večina.
Podoben preobrat v pogledu na ITM se je zgodil tudi na področju epidemiologije. To je še dodatno postavilo »resnico« o pomenu ITM v drugo luč, kot smo je bili vajeni. Če nam je prej ob ITM več kot 25 kg/m2 začela svetiti rdeča lučka in sta medicinska sestra ali zdravnik obtožujoče pogledala pacienta ter mu povedala, da bo moral »shujšati«, bi moralo biti danes nekoliko drugače. Ne samo, da pacient ni tisti, ki bo »samo-zdravil« povišani ITM, tudi raziskave ne potrjujejo, da je pogled na zdravje samo skozi ITM lahko koristen. Prej obratno. Prikazale so namreč paradoksno napovedno vlogo ITM v povezavi z označevalci zdravja pri tistih z višjim ITM. Ta odnos so opredelili kot fenomenom obratne epidemiologije. Z njim opisujejo tudi pojav »paradoksa debelosti«. Ta je izrazit zlasti pri kroničnih bolnikih, ko imajo bolj »debeli« višje preživetje.
Tako je »resnica« ali bolje rečeno mit o ITM, ki smo jo gojili dolga leta, začel propadati. V luči sodobnih znanj pacientovega prehranskega stanja z uporabo ITM (razen v ekstremih!) ne moremo več diagnosticirati. Ker pa se je mit o ITM zajedla v skoraj sleherno poro preventivne in klinične medicine, smo danes na tem področju na široko odstrli oder relativnosti resnice. Zaradi trdovratnega oklepanja uporabe ITM pri obravnavi pacientov, kljub številnim raziskavam, ki utemeljujejo drug, bolj klinično naravnan pogled na telesne mase, lahko beremo celo resne strokovne članke s »hudimi« naslovi. Med njimi tudi na primer Rekviem za ITM v klinični medicini.
Ker gre za zelo zanimiv zapis, si ga tisti s posebnim zanimanjem lahko preberejo na povezavi https://www.sisdca.it/public/pdf/Requiem-for-BMI—Gonzalez-2017.pdf
Kaj je torej resnica o ITM?
Pa izhajajmo iz pojma resnica. Ta je, glede na slovar, opredeljena kot »skladnost z dejstvom ali resničnostjo; izjava, ki je dokazana ali sprejeta kot resnična.« Pragmatično bi torej lahko dejali, da je tiste, ki še vedno uporabljajo ITM za določanje prehranskega stanja posameznika povozil čas in ne sledijo strokovnemu napredku. Vendar v medicini ni vse belo ali črno, zato si nekoliko bliže poglejmo vlogo ITM danes.
ITM odraža količnik med telesno maso in kvadratom telesne višine, izražene v metrih: ITM = TM (kg)/TV2 (m2). Sredi 19 stoletja ga je na področje ocenjevanja prehranskega stanja uvedel belgijski astronom, matematik in sociolog Quetelet. Zaradi tega so ga kar dolgo obdobje imenovali tudi Queteletov indeks. V zgodovini je odigral več različnih vlog, na primer na osnovi ITM so ocenjevali, ali vojak sposoben za boj na fronti ali ne. Danes pa ni omajana njegova vloga samo v medicini, temveč tudi v vojski. Vojaške raziskave prav tako nakazujejo, da z oceno ITM ne moremo dobro predvideti zdravja in funkcionalne zmogljivosti posameznega vojaka. Ker so vojaki večinoma zdravi mladi fantje, to še dodatno potrjuje relativnost njegove uporabe, ko se podamo na fronto življenja. Med največje dejavnike, ki na tej fronti določajo preventivo pred različnimi bolezenskimi stanji in, kadar se razvijejo, njihovo preživetje, je namreč posameznikovo prehransko stanje.
Kakšna je vloga ITM danes?
V sodobni medicini se ITM uporablja za orientacijsko (prvo, presejalno) oceno stanja prehranjenosti. Če gledamo v luči presejanja na prehransko ogroženost, potem izhajamo iz spoznanj, da vrednosti ITM pod 10 pri ženskah in pod 12 pri moških niso združljive z življenjem, vrednosti pod 20 pa so tako kot vrednosti nad 30 pri zdravi populaciji povezane z večjo splošno zbolevnostjo in umrljivostjo. Za zdrave starostnike je spodnja meja višja, in sicer 22. To so tudi vrednosti, ki jih orientacijsko za določanje prehranskega stanja uporablja Svetovna zdravstvena organizacija.
Napake pri uporabi ITM pa se začnejo, ko skušamo opredeliti prehransko stanje posameznika in so še večje, ko opredeljujemo prehransko stanje bolnika. Zato v klinični praksi velja, da pri kroničnih bolnikih ocena prehranskega stanja preko ITM ni povedna in predstavlja samo orientacijsko izhodišče (presejalni test) za nadaljnjo klinično prehransko obravnavo, ki vključuje tudi standardizirane meritve sestave telesa.
ITM namreč, enako kot telesna masa, ne odraža sprememb v sestavi telesa in ne upošteva dejavnika večje mišične mase (športniki ali rekreativci, ki imajo več mišične mase) ali vode (bolniki z oteklinami ali izsušeni bolniki).
Normalna ali celo zelo visoka vrednost ITM je lahko povezana s podhranjenostjo, če je posameznik v zadnjem času nehoteno izgubil telesno maso (mišice) ali kadar gre za sarkopenično debelost (presežek maščevja in pomanjkanje mišic).
ITM torej ne označuje sestave telesa. Zato preko takšne ocene telesne mase ne moremo sklepati na izgubo funkcije in mase mišic (oboje predstavlja sarkopenijo).
Zmanjšanje mišične mase in sarkopenija sta pogosti spremljevalka staranja in akutnih ter kroničnih bolezenskih stanj ter vodita v krhkost. To pripomore k neugodnim izidom zdravljenja in obvladovanja različnih bolezenskih stanj.
Prav tako ocena telesne mase z ITM ne odraža porazdelitve in količine maščevja. Tudi posamezniki z ITM nižjim od 30 imajo lahko preveliko količino maščevja. Mišična in maščobna masa ter njun medsebojni odnos pa neposredno določata prehransko in presnovno stanje posameznika. Zato imajo lahko tudi posamezniki s primernim ITM znake presnovnega sindroma.
Zaključujemo, da je uporaba ITM, ki se je tradicionalno uporabljala za oceno podhranjenosti in debelosti, neustrezna za klinične ukrepe na nivoju posameznika, zdravega ali bolnega. ITM je tako danes le eden izmed presejalnih testov, na osnovi katerih posameznika usmerimo v nadaljnjo prehransko obravnavo. Predvsem pa pacientove motnje prehranjenosti (podhranjenost, kaheksija, debelost) ne zdravimo na osnovi diagnoze prehranskega stanja zgolj z ITM!