Intervju: LDL-holesterol v žilah je kot mikroplastika v oceanih

Aktualne razmere so precej spremenile zdravstveno obravnavo ljudi. Pred pandemijo so visok krvni tlak in zvišane vrednosti holesterola mnogim odkrili na preventivnih sistematskih pregledih, ki so zdaj okrnjeni. Žal sta oba dejavnika tveganja za razvoj srčno-žilnih bolezni ‘tiha ubijalca’, težav se zavemo, ko že povzročijo škodo. Na kakšne simptome moramo biti v tem času še posebej pozorni?

Na žalost sta obe omenjeni stanji res ‘tiha ubijalca’, praktično nas lahko tareta desetletja, pa ne opazimo nobenih simptomov in znakov. Razvijejo se šele, ko so že prisotne posledice na žilju ali na tarčnih organih. Zato so še toliko bolj pomembni preventivni pregledi in obravnave v referenčnih ambulantah, kjer te parametre izmerimo, še preden povzročijo škodo. Za primer naj omenim pacienta, ki je star 47 let, pa smo mu ravnokar odkrili celokupni holesterol v vrednosti 8,1, kar je zelo, zelo visoko, pa ne zazna nobenih težav. Pomembno je, da bolezenska stanja prestrezamo še preden povzročajo težave, ki so pogosto hude in nepopravljive, medtem ko je zdravljenje previsokega krvnega tlaka in holesterola relativno enostavno, če se pacient zaveda koristi, ki iz tega izhaja, ter prednosti dolgega in zdravega življenja. Če potrebnih ukrepov ne ponotranjimo, ne bomo nič dosegli, saj je človek po naravi uživaško naravnan, ljudje smo hedonisti, radi bi uživali in hkrati živeli zdravo, to pa se ne izide vedno.

Višino krvnega tlaka z merilci, ki so danes že zelo dostopni, lahko učinkovito spremljamo tudi doma. Kakšne vrednosti so že znak za alarm, kdaj še lahko kaj ukrenemo sami, s spremembo življenjskega sloga, kdaj pa moramo nujno k zdravniku?

Tarčne vrednosti so jasne, pri domačih meritvah velja za mejnega izmerjen tlak, ki je višji od 135/85 mm Hg, ob pogoju, da smo med merjenjem popolnoma umirjeni. To še ni razlog za paniko, strah ali obisk urgentnih ambulant, je pa mogoče, da številke kažejo na možnost, da imamo bolezen, ki se ji reče zvišan krvni tlak. Vedeti moramo, da takšna stanja potrebujejo desetletja, da povzročijo okvaro tarčnih organov, to se ne zgodi preko noči. Položaj rad ponazorim s primerom človeka, ki v fitnesu dvigne težko utež in ima v tistem trenutku krvni tlak 300/100, pa ga ne bosta prizadela možganska kap ali infarkt, saj mehanizem ni akuten. Seveda pa previsokih vrednosti ne smemo zanemariti. Če si izmerimo povišane vrednosti krvnega tlaka, jih je potrebno nekaj tednov ponavljati in če so konstantno povišane, je treba obiskati osebnega zdravnika, ta pa bo ocenil še druge naše dejavnike tveganja, starost, spol in se odločil, ali je potrebno takoj uvesti zdravljenje z zdravili ali pa morda lahko še kaj storimo z izboljšanjem življenjskega sloga. Obstaja serija ukrepov, kako lahko vzdržujemo nizek krvni tlak brez zdravil. Mednje sodijo redna telesna aktivnost, izogibanje kajenju in zakajenim prostorom, izogibanje pretiranemu vnosu alkohola in soljenju hrane ter podobni. Dolgoletni podatki so pokazali, da je hipertenzija zelo nevarna bolezen, da v Sloveniji zaradi njenih posledic vsako leto umre 3.500 ali več ljudi, pozabili pa smo jih naučiti, da se to dogaja ljudem, ki so desetletja zanemarjali svoje stanje ali pa jih zdravstveni sistem ni ustrezno obravnaval.

Kako je s tem pri vrednostih holesterola, zlasti bolj škodljivega LDL?

Sprejemljive vrednosti LDL-holesterola so v zadnjih treh letih doživele strašansko znižanje in zdaj za normalne ocenjujemo vrednosti pod 1,4 mmol/l za najbolj tvegane osebe, pa tja do 2,6 do 3 mmol/l pri manj tveganih. Danes velja nekakšna dogma, da je LDL-holesterol nekaj takšnega, kot je mikroplastika v oceanih. Nima nikakršne fiziološke funkcije, povzroča pa veliko škodo. Velja pravilo, nižje, kot so njegove vrednosti, bolje je.

V javnosti je še vedno prisotno prepričanje, da sta oba dejavnika tveganja za razvoj srčno-žilnih bolezni domena starejših ljudi, a osebni zdravniki poročajo, da vse pogosteje prizadeneta tudi zelo mlade ljudi. Kje so po vašem mnenju vzroki za to?

To absolutno drži, tudi mlade prizadeneta. V medicini je tako, da z novimi diagnostičnimi metodami začnemo odkrivati stvari, o katerih se nam prej ni niti sanjalo. Pri hipertenziji in hiperholesterolemiji ugotavljamo močno genetsko komponento. Kdor ima smolo in njegova jetra proizvajajo preveč holesterola, bo že v mladosti bolehal, ‘mikroplastika’, LDL-holesterol bo plaval po njegovih žilah in jih okvarjal, a ta oseba ne bo nič čutila. Škoda, saj je mogoče težavo zelo dobro zdraviti, z zelo učinkovitimi zdravili. A ljudje hodijo po svetu, ne da bi vedeli za težavo, k zdravniku pa navadno zaidejo šele, ko se že pojavijo zožitve na koronarnem ali možganskem žilju. Genetske študije, ki trajajo več kot 50 let, kažejo, da bi z ustreznim zdravljenjem ljudi že pri starosti 30 let, ob enakem znižanju LDL-holesterola, lahko dosegli trikrat večjo korist, kot jo dosežemo pri kasnejši obravnavi bolnika, starega 50 let. Dejstvo je, da moramo takšna stanja čim prej detektirati in jih začeti zdraviti. Za hipertenzijo velja podobno.

Z razvojem medicine in farmacije je človeštvo za reševanje teh težav res dobilo zelo učinkovita in varna zdravila. Zakaj jih morajo ljudje jemati redno in tudi potem, ko že dosežejo priporočene vrednosti krvnega tlaka ali holesterola, ne smejo prekiniti terapije?

Pri tem je zelo pomembno poznavanje metabolizma holesterola. Če pogledate količino holesterola, ki jo običajni slovenski jedci pojemo, postane jasno, da glavno vlogo pri določanju plazemske koncentracije holesterola igrajo jetra, s svojim proizvodom. Se pravi, da je naš notranji holesterol tisti, ki povzroča visoke vrednosti. Hitrost, s katero jetra tvorijo holesterol, je določena genetsko, stopnjuje pa se s starostjo. Ko jetra enkrat začnejo tvoriti preveč holesterola, bodo štiri do šest tednov po prenehanju jemanja zdravil to znova storila. V mesecu in pol ali dveh se bomo vrnili na enake vrednosti, ko smo jih zaznali pred uvedbo zdravil. Bolezen z zdravili na neki način lahko le utišamo, ne moremo je odstraniti. Prenehanje jemanja terapije zato ni nič drugega kot vrnitev v bolezensko stanje. Dobro pa je vedeti tudi, da zdravila ne začno delovati že po prvi popiti tableti, ampak šele po štirih do petih tednih in popustijo po prav takšnem času. Samoocena, da so se ljudje po določenem času jemanja otresli holesterola, zato ni pravilna.

Kakšne pa so izkušnje vaših pacientov s t. i. kombiniranimi zdravili?

Obstajajo različne kombinacije, na primer kombinacije različnih antihipertenzivov in tudi antihipertenzivi v kombinaciji s statinom. Čedalje bolj pogosto pa se pri zdravljenju krvnih maščob uporablja tista, ki vsebuje statin in ezetimib, ki jo bolniki dobro prenašajo. Vedno obstaja določen odstotek ljudi, ki neke učinkovine ne bo prenašal, pa je lahko najboljše zdravilo na svetu. Pri takšnih pač poiščemo nove možnosti zdravljenja. To mora vedno potekati v sinergiji med pacientom, zdravnikom in farmacevtom, univerzalne formule za odmero zdravil pa ni. Moram omeniti, da več kot 90 odstotkov ljudi ne razvije nikakršnih stranskih učinkov. Večina stranskih učinkov pri zdravljenju krvnih maščob je laboratorijskih. Ker zaviramo delovanje jeter, se poveča raven jetrnih encimov v krvi. To laboratorijske preiskave zaznajo, pacient pa ničesar ne občuti. Če gredo te laboratorijske vrednosti preko meja, ki so zapisane v strokovnih smernicah, prenehamo zdravljenje z določeno učinkovino in predpišemo drugo. Nič ni prepuščeno naključju. Vsakega pacienta obravnavamo individualno.

Vedno več strokovnih člankov izpostavlja povezavo med kovidom-19, holesterolom in statini. Ali so povišane vrednosti holesterola lahko povezane s težjim potekom kovida-19? Bi morda lahko rekli, da zdravljenje s statini zmanjša tveganje za slabše izide? Ste opazili kakšno povezavo?

Omenjene hipoteze so bile zelo žive na začetku pandemije, ko o kovidu nismo vedeli veliko. Najglasnejša je bila hipoteza o AC-receptorju, ki je pomemben pri zdravljenju previsokih vrednosti krvnega tlaka, a se je skozi čas izkazalo, da ne drži in ljudem, ki jemljejo AC zaviralce ni treba menjati terapije. Pri statinih pa se je pokazalo, da njihov učinek ni ravno neposreden, ampak verjetno posredno vplivajo na izboljšanje srčno-žilnih bolezni, ki pa so potrjen dejavnik tveganja za težji potek bolezni kovid-19. Če je na primer nekdo prenehal jemati statin, in se mu je zato poslabšala koronarna bolezen, je bil ob okužbi s c

kovidom-19 vsekakor bolj tvegan za težji potek te bolezni. Vemo, da so statini zelo potentna zdravila pri umirjanju srčno-žilnih bolezni, zato velja priporočilo, da se statinske terapije med zdravljenjem kovid-19 ne ukinja.

Imate morda tudi že kakšen podatek ali izkušnjo s prebolevniki kovida-19? So po bolezni kaj bolj dovzetni za hiperholesterolemijo in hipertenzijo, so kakšne težave z uravnavanjem krvnega tlaka in holesterola?

Tudi sam sem prebolevnik, zato vam lahko odgovorim iz prve roke. Človek po bolezni v povprečju potrebuje dva do tri mesece, da popolnoma okreva in stabilizira zdravstveno stanje. Čeprav je bil moj primer precej običajen, brez hujših zapletov, lahko rečem, da je po preboleli bolezni hudo prizadeta zmogljivost. Redne telesne dejavnosti človek nekaj časa gotovo ne more vzdrževati, pa tudi razmišljanje se upočasni, kar so Američani opisali kot ‘brain fog’. Verjamem, da so imeli zaradi tega starejši ljudje kar nekaj težav z rednim jemanjem zdravil. Sicer smo se zdravniki bali večje pojavnosti infarktov, a se to na srečo ni zgodilo, iz izkušenj pa lahko povem, da smo na Štajerskem zaznali nekaj več možganskih kapi in venskih tromboz, težav s hipertoniki in statini pa pri nas nismo zaznali.

Dolgotrajno zvišana krvni tlak in holesterol povzročata resne okvare žilja, s tem pa tudi srčno odpoved, možgansko kap, odpoved ledvic in druge zaplete. Kardiologi in internisti se bojijo, da bo kolateralna škoda pandemije kovida-19 v zdravstveni statistiki zelo visoka. Kakšna je vaša prognoza, glede na konkretne izkušnje s srčno-žilnimi bolniki v štajerski regiji?

Tudi pri nas smo morali del zmogljivosti preusmeriti v zdravljenje kovidnih bolnikov. Pri tem so v velikem obsegu sodelovali tudi kardiologi in drugi specialisti, ki se sicer ukvarjajo s srčno-žilnimi bolniki. Zato so, na žalost, zastale mnoge preventivne in rehabilitacijske dejavnosti. Bojim se, da se bo na teh točkah, povsod po svetu, pojavilo veliko breme ob koncu pandemije. Lahko ga bomo premagali le, če bomo pošteno ‘zaorali’. Veliko dela bomo morali vložiti, da bomo paciente spravili na enako raven zdravstvenega stanja, kot so jo imeli pred pojavom kovida-19. Dve leti izgubljenega časa pomeni veliko škode na žilju, kar se ne bi zgodilo, če bi ljudje že bili vključeni v zdravljenje. Škoda bo definitivno nastala, plačali pa jo bomo vsi. A ne bomo objokovali tega, kar je bilo, z vso silo bomo ‘udarili nazaj’. Poskrbeti bomo morali za več pregledov, več ambulant, več ultrazvokov, več telefonskih pogovorov, da bomo ljudem lahko ponudili najustreznejšo terapijo. V Sloveniji imamo eno najboljših kardiologij v Evropi in to bomo ohranili.