Intervju z doc. dr. Jana Brguljan Hitij, predstojnica KO za hipertenzijo v UKC Ljubljana in predsednica Združenja za arterijsko hipertenzijo
Piše: Helena Peternel Pečauer
V zadnjih mesecih je pandemija kovid-19 zasenčila vse druge zdravstvene težave ljudi, kar pa ne pomeni, da jih je bilo v tem času kaj manj. Nasprotno, zaradi prekinitve rednih kontrolnih pregledov pri specialistih so se še poglobile. Tudi strokovnjake, ki delajo na področju arterijske hipertenzije, zdravljenja povišanega krvnega tlaka, skrbi, kaj bo pri njihovih bolnikih pokazala prihodnost. Ni namreč mogoče prezreti dejstva, da so bolezni srca in žilja, ki so posledica nezdravljenega krvnega tlaka in povečanih vrednosti holesterola, v razvitem svetu že desetletja najpogostejši vzrok za umrljivost odraslih. V Sloveniji ima po ocenah stroke težave s zvišanim tlakom 40 odstotkov odraslih, v starosti se razmerje še poveča, na kar 70 odstotkov. V Sloveniji je okoli 70.000 bolnikov, ki so kot posledico zvišanega tlaka že doživeli možgansko kap, vsako leto prizadene 4.400 novih, približno polovica jih umre. Zvišan krvni tlak je tudi eden od vzrokov za akutni koronarni sindrom, ki ga pri nas vsako leto doživi vsaj 5.000 oseb. Ta bolezen pogosto poškoduje tudi ledvice, v mnogih primerih je potrebna dializa ali celo presaditev. O pomenu zdravljenja visokega krvnega tlaka in o aktualnih zdravstvenih razmerah smo se pogovarjali z doc. dr. Jano Brguljan Hitij, vrhunsko strokovnjakinjo, predstojnico KO za hipertenzijo pri UKC Ljubljana in predsednico Združenja za arterijsko hipertenzijo.
Na primeru pandemije kovid-19 se je pokazalo, da je skrb za zdravje zelo pomembna. Do sedaj je največ življenj bolezen terjala v skupini najstarejših, ki so imeli zaradi pridruženih bolezni oslabljen imunski sistem, in med bolniki s srčno-žilno obremenjenostjo. Kako bi to komentirali? Ali obstaja kakšna povezava med hipertenzijo in potekom okužbe s kovid-19?
Dejstvo je, da je pandemija kovid-19 najbolj ogrozila ravno skupino starejših ljudi s pridruženimi kroničnimi boleznimi. To je bilo opisano tudi v vsej dostopni literaturi. Zakaj so osebe s srčno-žilnimi boleznimi bolj podvržene okužbi s tem virusom, je težko reči. Morda je vzrok v sami starosti, saj vemo, da so v tem življenjskim obdobju srčno-žilne bolezni že tako pogostejše, zato gre verjetno za usodno kombinacijo. Strokovni članki, ki so trenutno na voljo, navajajo in potrjujejo, da je najbolj obremenjujoča starost. Vemo, da se pri starostnikih zelo pogosto razvijejo tudi hipertenzija in različna srčno-žilna obolenja. Po drugi strani je v starostnem obdobju zmanjšana še splošna imunska odpornost in tudi to je gotovo vzrok, da je človek bolj dovzeten za okužbo z omenjenim virusom, kar je opazno tudi pri gripi, na primer, ter drugih virusnih obolenjih, ki se pojavljajo vsako leto in jih bolje poznamo. Raziskovalci so že ugotovili, da imajo osebe, ki so zbolele za kovid-19, zelo nizke vsebnosti vitamina D v telesu, nagnjenost k tvorbi krvnih strdkov, pa tudi primanjkljaj nekaterih drugih faktorjev, ki krepijo imunski sistem. Gotovo na dovzetnost vpliva tudi pojavnost srčno-žilnih bolezni, hipertenzije, sladkorne in drugih kroničnih bolezni. Vse to navadno poteka nekako z roko v roki. Dejstvo je, da je velika večina žrtev kovid-19 imela pridružene srčno-žilne bolezni in tudi hipertenzijo, in kot rečeno, do je bila do sedaj za vse značilna tudi visoka starost. Na podlagi doslej ugotovljenih dejstev pa ne moremo trditi, da bi lahko obstajala kakšna resna neposredna povezava ravno med kovid-19 in hipertenzijo.
V medijih so zaokrožile tudi informacije, da naj bi nekatera zdravila za zniževanje krvnega tlaka poslabševala učinke zdravljenja okužbe s kovid-19. Omenjali so se ACE zaviralci in zaviralci angiotenzinskih receptorjev (sartani). Ugledne svetovne zdravstvene ustanove so to seveda zanikale, pa vendar so nekateri zdravljenje prekinili. Kako ocenjujete takšne informacije in kaj opustitev zdravljenja pomeni za posameznika?
To je bilo zgolj naključno odkritje, na katerega so naleteli Kitajci na začetku proučevanja bolezni. To so potem objavili in naredili pravi »halo«, kar je bilo zelo neodgovorno. Trditev so postavili na osnovi le nekaj primerov, a novica se je hitro razširila po vsem svetu. Raziskava, ki jo je na velikem številu ljudi opravil ugledni prof. dr. Giuseppe Mancia in je bila objavljena v The New England Journal of Medicine, to odločno demantira. Pokazala je, da te povezave ni. V Lombardiji, ki je tudi nam zelo blizu, je pregledal 6.272 ljudi in ni našel nobene povezave med zaviralci ACE ter sartani in kovid-19. Analiza je pokazala, da niso vezani na ta virus. Dvom se je sprva pojavil zato, ker nihče ni vedel, kako virus s svojo endocitozo vstopa v celice. Tu bi lahko bil vpleten receptor AEC-2, ki naj bi teoretično povzročil neko sovplivnost, a se je izkazalo, da to ne drži. Dejstvo je, da je bila s takšnimi neutemeljenimi namigovanji narejena škoda, saj je sprva temu verjelo celo veliko zdravnikov, zaradi česar so ljudem začeli ukinjati terapijo, nekateri bolniki pa so to počeli na lastno pest. Tudi pri našem Združenju za arterijsko hipertenzijo smo morali zelo hitro reagirati, na spletni strani hipertenzija.org smo skupaj z Kardiološkim združenjem objavili vse te prispevke in bolnike posvarili, naj nikakor ne prekinjajo zdravljenja.
Dokazano je, da zaviralci ACE in sartani podaljšujejo življenje ter zmanjšujejo srčno-žilne dogodke in to je edina znanstveno potrjena resnica. Zato je opustitev zdravljenja, milo rečeno, neodgovorna.
Brez dvoma ne gre omalovaževati števila smrti, ki jih je v svetu povzročila pandemija, toda tudi statistika umrljivosti zaradi srčno-žilnih zapletov je že leta hudo zgovorna. Jih jemljemo dovolj resno?
Srčno žilnih zapletov je res veliko in mislim, da jih jemljemo premalo resno. Pogosto jih ne prepoznamo dovolj zgodaj in jih prepozno začnemo zdraviti. Večina smrti pri srčno-žilnih bolnikih, povezanih s kovid-19, je bila seveda povzročena z infekcijo, ampak je imela večina ljudi več bolezni, bili so starejši. Tudi sicer je umrljivost zaradi srčno-žilnih zapletov še vedno previsoka. Prav zato moramo ljudi še bolj ozaveščati o pomenu preventivne skrbi za zdravje, zgodnjega odkrivanja srčno-žilnih obolenj, povišanih vrednosti krvnega tlaka in čim hitrejše uvedbe ustreznega zdravljenja z zdravili, ki jih je treba dosledno jemati, po navodilih zdravnika. Le tako lahko preprečimo nadaljnje hude zaplete, ki se prepogosto končajo s smrtjo.
Za večino srčno-žilnih zapletov sta posledično odgovorna dva ’tiha ubijalca’, holesterol in zvišan krvni tlak. Prav je, da povemo kaj več o tej zdravstveni težavi. Se po vaših izkušnjah Slovenci zavedamo njenih razsežnosti?
Lahko rečem, da Slovenci zdaj že kar precej vedo o nevarnostih, ki jih prinašata holesterol in zvišan krvni tlak, veliko več, kot so vedeli pred leti. Tudi naše Združenje za arterijsko hipertenzijo je skupaj z Združenjem zdravnikov družinske medicine, Lekarniško zbornico in Nacionalnim inštitutom za javno zdravje na tem področju naredilo veliko. Še vedno pa ne moremo biti zadovoljni z zavedanjem ljudi o posledicah teh dveh dejavnikov tveganja. Ljudje bi morali o tem več razmišljati in bolj skrbeti za priporočene vrednosti krvnega tlaka in holesterola, saj bi na ta način lahko preprečili marsikakšen zaplet. Na Evropskem združenju za hipertenzijo smo se povezali z združenjem kardiologov, saj smo ugotovili, da ti strokovnjaki premalo razmišljajo o hipertenziji. Zavedanje o tej problematiki in predvsem doseganju ciljnih vrednosti, ki je pri večini populacije 130/80 mm Hg, je treba okrepiti tudi med zdravniki, ne le med bolniki.
Bi lahko poljudno razložili, kaj sploh je krvni tlak? Kakšne so priporočene vrednosti in zakaj s starostjo naraščajo? Kaj nam pove višina sistoličnega, t. i. zgornjega pritiska in kaj vrednost diastoličnega, t. i. spodnjega?
Preprosto povedano je krvni tlak sila krvi, ki pritiska na ožilje. O zgornjem (sistoličnem) krvnem tlaku govorimo, ko se srce skrči in pošlje kri po žilah. Ko pa se srce raztegne, dobimo vrednost spodnjega (diastoličnega) krvnega tlaka. Višina tlaka je odvisna od volumna krvi in od trdote žilne stene. Zelo podobno je pretoku vode v vodovodnem omrežju. Na dobro delovanje vplivata količina vode in dober cevni sistem. Če je kakšna cev preperela, bo počila. Enako je v človeškem organizmu. Če je žila slaba, lahko poči. Tudi v stenah žil, tako kot v vodovodnih ceveh, se lahko naredijo pore, tam pa se začnejo tvoriti strdki, ki potem sprožijo srčno-žilne zaplete, srčni infarkt, možgansko kap, odpoved ledvic, okvare očesnega ozadja in napredovanje demence. Priporočena vrednost v ambulanti izmerjenega krvnega tlaka je 140/90, višje vrednosti pa že začnemo zdraviti. S starostjo trdota žil pač narašča, zato so bili včasih prepričani, da visokega krvnega tlaka pri starejših osebah ni treba zdraviti, toda veliko novejših študij je pokazalo, da je z zdravljenjem preživetje tudi pri starostnikih bistveno boljše. Seveda je zelo pomembno, kako dejaven je posameznik v starosti. Nekateri se še zelo veliko gibajo, zato je tudi pri njih priporočena vrednost krvnega tlaka 140/90, za tiste bolj statične, ki so denimo vezani na vozičke ali postelje, pa toleriramo tudi višje vrednosti, na primer 150/90. Vsakogar moramo obravnavati posebej in ugotavljati, kako reagira na znižanje tlaka.
Zaradi hitrega življenjskega ritma si ljudje vzamemo premalo časa za zdravje. Telesna nedejavnost, nepravilna prehrana in stres so naši vsakodnevni spremljevalci, ki vplivajo tudi na krvni tlak. Kakšni so simptomi?
Ja, prav hiter tempo življenja je glavni krivec za dejstvo, da se število ljudi s hipertenzijo vztrajno povečuje. Med njimi je tudi čedalje več mladih, ki prihajajo v našo ambulanto.
Zato je pomembno, da poskrbimo za vse nefarmakološke ukrepe, kamor sodi povečanje telesne dejavnosti, zmanjšanje stresa, zadostna količina spanja, zmanjšan vnos soli, pravilna prehrana, najpomembnejši ukrep pa je znižanje telesne teže.
Seveda slednje ni mogoče brez povečane telesne dejavnosti, zato se mnogi znajdejo v nekem začaranem krogu. O značilnih simptomih bi težko govorila, saj niso nič posebnega. Kakšen posameznik sicer poroča o občasnem zatilnem ali čelnem glavobolu, zelo redka je vrtoglavica, v glavnem pa bolniki ne občutijo ničesar. Simptomi so zelo nespecifični in prav zato visokemu krvnemu tlaku rečemo ’tihi ubijalec’, pomeni pa kar sedemkrat večjo verjetnost, da nas bo prizadel srčno-žilni zaplet, kot pri ljudeh, ki nimajo zvišanih vrednosti. Ko bolezen preide v napredovalo fazo, pa se pojavijo hude težave.
V času karantene so iz takšnih in drugačnih razlogov pri mnogih ljudeh izrazile tudi hude psihične stiske. Kako te vplivajo na raven krvnega tlaka?
Zelo. Psihične stiske imajo velik vpliv na zvišan krvni tlak. Če imajo ljudje veliko težav, se kaj lahko zgodi, da se jim vrednosti dvignejo in da krvni tlak ’iztiri’. Pri obravnavi zvišanih vrednosti je psihično stanje posameznika gotovo ena od stvari, na katero moramo pri diagnostiki pomisliti. Ni naključje, ko rečemo, da je kakšen neprijeten stresni dogodek posamezniku ’dvignil pritisk’.
Kako pomembna je redna domača kontrola in kdaj je treba po pomoč k zdravniku? Pozorni moramo biti že na mejne vrednosti okoli 140 mm Hg, kajne …
Domača kontrola je zelo pomembna, pri normalni vrednosti si je krvni tlak dobro izmeriti vsaj enkrat na leto. Seveda to lahko opravimo tudi v ambulanti, pri zdravniku, vendar je bolje v domačem okolju, saj se tako izognemo t. i. hipertenziji bele halje, ki mnogim povzroči povečane trenutne vrednosti tlaka, ki pa niso realne. Veliko ljudi že ima doma dobre merilce krvnega tlaka, a še vedno ne dovolj. V našem združenju zato svetujemo, da bi ga moralo imeti vsako gospodinjstvo, tako kot je samoumevno, da je pri hiši termometer za merjenje telesne temperature. Priporočamo merilce z nadlaktno manšeto, ki je primerna obsegu nadlakti, obstajajo namreč v treh različnih velikostih. Pomembno je, da se manšeta lepo prilagaja, saj je le na ta način izmerjen tlak realen. Pozorni moramo biti na mejne vrednosti okoli 140 mm Hg, saj te vodijo v razvoj hipertenzije. Če izmerimo takšno vrednost, moramo tlak spremljati s pogostejšimi kontrolami.
Sprememba življenjskega sloga za znižanje vrednosti krvnega tlaka ni vedno dovolj. Kako poteka obravnava pacientov v specialističnih ambulantah za zdravljenje arterijske hipertenzije, ki velja za kronično bolezen?
Ko ugotovimo, da sprememba življenjskega sloga ni dovolj učinkovita ali dovolj hitra, je seveda treba poseči po zdravilu. Če smo debeli, težki 130 kilogramov, na primer, in začnemo jemati zdravila za zniževanje krvnega tlaka, jih lahko morda tudi opustimo, ko dosežemo znižanje teže na 80 kilogramov in to težo tudi obdržimo. Ni nujno, da bo moral posameznik zdravila jemati do konca življenja. Ravno ta bojazen mnoge odvrača od začetka zdravljenja. Bolnika, ki presega mejne vrednosti krvnega tlaka, najprej obravnava osebni zdravnik, če pa ugotovi, da gre za specifično težavo, ga napoti v specialistično ambulanto, najpogosteje v nefrološko, kardiološko, ali pa v našo ambulanto za hipertenzijo, ki je usmerjena v diagnostiko in preprečevanje posledic visokega krvnega tlaka. Pri pregledu je zelo pomembna anamneza, preveriti moramo, ali so morda pridružena kakšna sekundarna obolenja, tudi malignomska, ki bi lahko sprožila zvišane vrednosti krvnega tlaka. Preverimo tudi, ali gre res za t. i. esencialno, primarno hipertenzijo, ali gre morda za sekundarno obliko. Skratka, opraviti je treba telesni pregled, anamnezo, laboratorijske teste in oceno tarčnih organov, kar med drugim storimo tudi z ultrazvočnim pregledom srca, da preverimo hipertrofijo levega prekata. Diagnostika je precej široka in zapletena.
Če želimo ustaviti napredovanje okvar srca in žilja ter zmanjšati verjetnost srčno-žilnih zapletov, moramo zdravila jemati redno in dolgotrajno. Tudi ko bolnik že doseže ciljne vrednosti, ga ne sme kar tako opustiti. Zakaj?
Zdravila je treba jemati redno zato, da njihov učinek ne popusti. Trajati mora vseh 24 ur na dan in ves ta čas dosegati ciljne vrednosti krvnega tlaka, to je pod 140/90 mm Hg, merjeno v ambulanti. Če tega ne bi upoštevali, bi imeli določena obdobja v dnevu, ko bi zvišan tlak kljub vsemu škodljivo deloval. Zelo pomembno je, da z zdravili neprestano ščitimo naše telo. Toda, kot sem že omenila, če nam uspe tlak dobro nadzorovati samo z nefarmakološkimi ukrepi, lahko poskusimo zdravila opustiti, seveda pod strogim nadzorom zdravnika in rednimi meritvami krvnega tlaka. Posameznik ne sme samovoljno opustiti zdravljenja z tabletami, ker bi s tem lahko ogrozil svoje zdravje in tvegal pojav neželenih zapletov.
Za zdravljenje hipertenzije bolnikom pogosto predpišete več zdravil hkrati, ali pa se odločite za kombinirane tablete z več različnimi učinkovinami. Kako delujejo?
Etiologija primarne hipertenzije še ni povsem jasna, vemo pa, da nanjo vpliva več mehanizmov in dejavnikov. Zato moramo bolnikom navadno predpisati več zdravil, kljub zavedanju, da je to zanje lahko moteče in obremenjujoče. Prav zaradi tega so zelo dobrodošla zdravila, ki v eni tableti združujejo različne komponente in učinkovine. Za bolnike je veliko lažje, če jemljejo kombinirane tablete. Tudi v Sloveniji so na voljo. To je zelo dobrodošla sprememba, vendar mora zdravnik vedeti, katere komponente posamezno zdravilo vsebuje, da bolniku ne bi predpisal tistih, ki pri določenih pridruženih boleznih ne bi ustrezno delovale in bi morda lahko slabo vplivale na njihov potek ali pa ne bi bile medsebojno združljive.
Dosledno zdravljenje zvišanega krvnega tlaka je gotovo še bolj pomembno pri tistih, ki so bolj ogroženi zaradi dodatnih bolezni, kot sta sladkorna in že razvite srčno-žilne bolezni, koronarna bolezen, možganska kap, hipertrofija levega prekata … Morajo ti bolniki imeti nižje ciljne vrednosti tlaka? Kako jih ohranjati?
Pri vseh omenjenih boleznih je ciljna vrednost, ki jo skušamo doseči in vzdrževati približno 130/80, najpogosteje pa jih začnemo zdraviti pri vrednosti 140/90, razen pri starejših, oslabelih bolnikih, kjer moramo preveriti še kup drugih dejavnikov in jim potem individualno določiti ciljno vrednost. Ohranjamo jih z rednim jemanjem zdravil, z ustrezno predpisano terapijo in čim bolj zdravim življenjskim slogom.
Tudi hiperholesterolemija je pomemben dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni. Je v kakšni pomembni korelaciji s hipertenzijo?
Ja, hiperholesterolemija in hipertenzija dejansko pogosto potekata z roko v roki. Tudi v tem primeru so zelo pomembna in dobrodošla že prej omenjena kombinirana zdravila, ki učinkujejo na obe težavi hkrati. Opažamo, da se jih nekateri ljudje bojijo jemati, zlasti zaradi učinkovine proti holesterolu, saj so statini, pretežno neupravičeno, prišli na slab glas. Seveda je smiselno, da imamo eno zdravilo za obe bolezni, če se seveda bolnik strinja.
Kaj bi sporočili Slovencem? Kaj bi se moral vsakdo od nas naučiti iz te izkušnje?
Gotovo bi se iz te izkušnje lahko naučili vrsto stvari. Ugotovili smo, da je mogoče živeti zelo minimalistično. Tudi Slovenci smo zelo potrošniško, materialistično usmerjeni, želja po novih in novih dobrinah nas žene naprej. Karantena je bila trenutek, ko smo se morali ustaviti, pogledati vase, v svojo družino in se vprašati, kaj lahko spremenimo. Pokazalo se je, da je dobro, če smo čim bolj odvisni sami od sebe, in da smo zmožni, vse kar potrebujemo za življenje ustvariti v lastni državi.
Vsak posameznik pa bi se moral iz tega naučiti, kako pomembno je vlaganje v lastno zdravje. Kdor ni zdrav, ne more razmišljati in ne more delati, gospodarstvo pa je s tem okrnjeno. Prepričana sem, da smo se iz tega naučili tudi česa dobrega, a se moramo pripraviti za naprej, ne smemo zaspati na lovorikah.
Mislim, da so ukrepi v Sloveniji ustrezni, in da epidemijo dobro obvladujemo, zdaj pa moramo, po vzoru drugih razvitih evropskih držav, ojačati intenzivne enote in jih bolje opremiti, da se bomo počutili varne za naprej, in da ne bomo ponovno ohromili našega gospodarstva. Ena izmed intenzivnih enot je tudi na našem oddelku za hipertenzijo. Ob tem se moramo začeti zavedati tudi sicer prisotnih drugih bolezni, tudi srčno-žilnih. Visok krvni tlak je gotovo eden od pomembnih dejavnikov tveganja, saj v povprečju bremeni vsakega drugega Slovenca. Zato je pomembno, da njegove vrednosti redno spremljamo, predvsem s samomeritvami, in ob dolgotrajnejšem zvišanju čim prej ukrepamo. Le tako lahko preprečimo hude zaplete, ki jih povzroči nezdravljena hipertenzija.
Več informacij na spletni strani https://zakajtibijesrce.si/.