Debelost je kronična bolezen

Piše: Mojca Jensterle Sever, dr. med., Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, Interna klinika, UKC Ljubljana

Svetovna zdravstvena organizacija je že leta 1997 debelost uvrstila med bolezni. Opredelitev debelosti za kronično bolezen pomeni ključno izhodišče za vzpostavljanje platform za ustrezno obravnavo in zdravljenje bolnikov z debelostjo, hkrati pa razumevanje debelosti kot bolezni prispeva tudi k destigmatizaciji oseb z debelostjo. Ljudje z debelostjo so namreč še vedno prepogosto obravnavani kot neodgovorni posamezniki, ki so v manj ugodnih življenjskih okoliščinah izbrali napačen življenjski slog. Vendar ni tako preprosto.

Na razvoj debelosti vpliva preplet mnogih kompleksnih dejavnikov, ki so odvisni tako od posameznika in njegove genetske predispozicije kot od družbe, v kateri živimo. Najenostavnejša razlaga bi bila, da debelost nastane zaradi kroničnega energijskega neravnovesja, vzdržuje pa se s stalno povečanim vnosom energije. Predstava, da se ljudje z debelostjo hranijo v ogromnih količinah, je napačna. Če dnevno energijsko ravnovesje porušimo le za 0,4 odstotka, torej zaužijemo le približno 10 dodatnih kalorij na dan oziroma 4 tisoč dodatnih kalorij na leto, pridobimo vsako leto pol kilograma dodatne teže. Z dodatnimi 4 velikimi picami na leto v 10 letih pridobimo 5 dodatnih kilogramov telesne mase.

V uravnavanje energijske bilance so vključene zapletene interakcije med biološkimi (vključno z genetskimi in epigenetskimi), vedenjskimi, socialnimi in okoljskimi dejavniki. Vpleteni so trije funkcionalni deli možganov. Centri za energijsko ravnovesje, sprejemajo informacije s periferije o kroničnih zalogah energije (npr. iz maščevja) in o trenutnem vnosu energije in hranil (iz želodca, trebušne slinavke, črevesje) ter uravnavajo občutek sitosti in lakote. Nagrajevalni centri nagrajujejo vedenje iskanja in vnosa hrane z ugodnimi občutki preko dopaminskih, opioidov in kanabinoidnih receptorjev. Prefrontalni korteks ima izvršilno funkcijo, ki uravnava prehranjevalno vedenje.

Pri debelosti pride do motenj v prenosu signalov med centri osrednjega živčevja, maščevjem, želodcem, črevesjem in trebušno slinavko, poruši se homeostatsko ravnovesje. Poenostavljeno, t.i. »metabolični možgani« ne slišijo več dobro signalov iz periferije, ki bi morali sporočati, da je v organizmu dovolj hranil in dovolj zaloge energije in da je potrebno zmanjšati vnos energije. Zaradi teh odklonov hujšanje ni enostavno.

Še večji izziv kot samo hujšanje pa prinese obdobje po hujšanju. Ko je energijsko ravnotežje enkrat porušeno, je namreč zaradi prilagoditvenih presnovnih in hormonskih sprememb zelo težko obdržati izgubljeno telesno težo. Po koncu hujšanja še dolgo ostajajo povišani hormoni, ki spodbujajo apetit, znižani pa so hormoni, ki spodbujajo sitost. Prav tako več mesecev po hujšanju vztraja tudi upočasnjena presnova, ki pripomore k hitrejšemu pridobivanju telesne teže. Ponavadi zato hujšanju sledi »jo-jo« učinek, kar pomeni, da se ponovno zredimo. Po hujšanju z dietami se v povprečju polovica izgubljene telesne teže pridobi nazaj v dveh letih, tri četrtine pa v petih letih. Samo 10 % najbolj motiviranih pacientov vztraja in vzdrži brez relapsov.

Bolniki morajo razumeti, da je debelost kronična bolezen, zaradi česar je treba ukrepe za obvladovanje telesne teže izvajati vse življenje.

Debelost je epidemija sodobnega sveta

Na podlagi zadnjih ocen ima v posameznih državah Evropske unije prekomerno telesno težo 30–70 % odraslih, medtem ko je debelih 10–30 % odraslih. Slovenija je bila v letu 2019 z 19.9 % deležem anketiranih, ki so bili opredeljeni kot debeli, na 8. mestu med državami EU, med 27 anketiranimi državami. Delež prebivalcev, ki so bili opredeljeni kot debeli, je bil za 7 % nad evropskim povprečjem. Pred Slovenijo so se po deležu prebivalcev z debelostjo uvrstile Malta, Irska, Madžarska, Hrvaška, Latvia, Estonija in Finska. Zaskrbljujoče je v zadnjih letih ponovno narastel tudi delež mladostnikov, ki so glede na indeks telesne mase čezmerno hranjeni in debeli.

Čeprav je debelost eden izmed največjih javnozdravstvenih izzivov 21. stoletja, ostaja premalo diagnosticirana in še manj zdravljena bolezen. Nedavno objavljena velika angleška raziskava je pokazala, da je imela le tretjina oseb z debelostjo znotraj zdravstvenega sistema postavljeno diagnozo »debelost«, le 20 % pa jih je bilo deležnih obravnave zaradi debelosti ali vsaj pogovora na temo debelosti.

Infografika: Kaj je debelost

Debelost ni samo problem konfekcijske številke, zaradi debelosti se živi manj kakovostno in prej umira

Prevelika telesna teža zelo poveča tveganje za razvoj številnih nenalezljivih bolezni, kot so bolezni srca in ožilja, sladkorna bolezen in rak, hkrati pa povzroča različne psiho-socialne težave in telesne okvare. V evropskih državah sta prekomerna telesna teža in debelost pri odraslih odgovorni za približno 80 % primerov sladkorne bolezni tipa 2, 35 % primerov ishemične bolezni srca in 55 % primerov hipertenzivne bolezni. Prevelika telesna teža poveča tudi tveganje za presnovni sindrom, dislipidemijo, možgansko kap, nealkoholno zamaščenost jeter, gastroezofagealno refluksno bolezen, spalno apnejo, astmo, sindrom policističnih jajčnikov, osteoartritis, depresijo in druge resne bolezni. Te bolezni vodijo do skrajšanja pričakovane življenjske dobe, slabše kakovosti življenja in invalidnosti. V obravnavo vseh teh bolezni bi morali že od začetka pristopiti tudi k zdravljenju debelosti.

Cilj zdravljenja debelosti ni le znižanje telesne teže, ampak izboljšanje zdravja, kakovosti življenja in zmanjšanje umrljivosti

Enak indeks telesne mase (ITM) lahko pri dveh bolnikih zahteva povsem drug pristop v obravnavi. ITM mase relativno malo pove o prizadetosti in ogroženosti posameznika. Na individualni ravni moramo oceno debelosti razširiti – klinična ocena ogroženosti zajema meritev obsega pasu, saj dodatno in neodvisno od ITM opredeljuje srčno-žilna tveganja ter po možnosti opredeliti telesne sestavo, saj je pomembno kako je maščobno tkivo razporejeno in kakšno je razmerje med mišicami in maščevjem. Pomembno je, da opredelimo že razvite bolezni, ki so pri posamezniku povezane z debelostjo, predklinične dejavnike tveganja, ki so lahko povezani z debelostjo, kako je ovirana funkcionalnost in kako je prizadeta kakovost bolnikovega življenja.

Pri obravnavi ljudi z debelostjo je pomembno opredeliti prehranjevalne navade, motne hranjenja, življenjski slog in motivacijo za spremembo življenjskih navad. Za vsakega bolnika z debelostjo bi nas morala poleg številke na tehtnici, obsega njegovega pasu in opredelitve zapletov debelosti zanimati tudi zgodba, ki ga je pripeljala do debelosti. Le takšen celovit pristop nam na nivoju posameznika omogoči pravo izhodišče za terapevtski pristop.

Ko prepoznamo kompleksne vzroke, ki so posameznika pripeljale do debelosti in ko opredelimo pravo težo debelosti pri vsakem posamezniku, je pomembno, da obravnava od samega začetka vsebuje tudi opredelitev ciljno telesno težo, ki bo vodila v izboljšanje bolnikovega zdravja in kakovosti življenja. Pri nekaterih za klinične učinke zadošča le nekaj odstotna izguba telesne teže, pri drugih pa je za izboljšanje zdravja potrebno zastaviti bolj ambiciozne cilje.

Zdravljenje debelosti

Po opredelitvi cilja zdravljenja je potrebno za vsakega posameznika izbrati ustrezno in varno orodje, ki lahko pripelje do tega cilja. Vsi pristopi vedno vključujejo spodbujanje in pomoč pri vzpostavljanju trajnih sprememb življenjskega sloga, po potrebi pa se odločimo tudi za intenzivnejše farmakološke in kirurške pristope. Povprečen domet hujšanja z spremembo življenjskega sloga je od 5- 10 % izgube telesne mase, hujšanja z zdravili od 10-20 %, bariatrične kirurgije od 30-40 %.

Sodobna farmakoterapija bo dosegala še boljše rezultate in povečala možnosti v spopadnju z debelostjo. Vse smernice poudarjajo, da je zdravila za zdravljenje debelosti in bariatrično kirurgijo potrebno uporabljati kot dodatek k zdravemu življenjskemu slogu in ne samostojno. Zdrava prehrana in gibanje sta v boju proti debelosti najpomembnejša, ključno je, da je poleg bolnika vključena tudi družina oziroma bolnikovi najbližji. Za izbiro pravilnega pristopa pri hujšanju moramo poznati prednosti, omejite, varnost in domet posameznih orodij ter jih uporabljati komplementarno in prilagojeno vsakemu posamezniku. Sodobna obravnava debelosti bo v prihodnosti spremenila obravnavo številnih kroničnih bolezni, z njo se bodo ukvarjale številne specialnosti, nekatere mnogo bolj kot doslej. Pravo bitko proti debelosti pa bomo dobili, ko bomo dosegli iskren in širok družbeni konsenz, da želimo bolj zdravo družbo in bomo razvoj debelosti v največji možni meri preprečili. Najučinkovitejša preventiva sega v najzgodnejša življenjska obdobja, celo transgeneracijsko.

Nevro-hormonski dejavniki vključeni v energijsko ravnovesje