Piše: prof. dr. Borut Jug, dr. med., Klinični oddelek za žilne bolezni, UKC Ljubljana
Srčno-žilna rehabilitacija je medicinsko nadzorovan in strukturiran proces, s katerim poskušamo posameznikom s srčno-žilnimi boleznimi omogočiti, da zaživijo polno življenje.
Bolniki, ki so obiskali program rehabilitacije, namreč živijo dlje in bolje. Številne raziskave so dokazale, da rehabilitacija zmanjša umrljivost in zbolevnost ter izboljša kakovost življenja koronarnih bolnikov in bolnikov s srčnim popuščanjem. Zato jo vse obstoječe strokovne smernice svetujejo kot priporočilo najvišjega razreda, poleg tega pa je vključitev v program srčno-žilne rehabilitacije priznan kazalnik kakovosti oskrbe srčno-žilnih bolnikov.
Zgodovina, vsebina in organiziranost srčno-žilne rehabilitacije
Programi rehabilitacije so vzniknili v 60. in 70. letih prejšnjega stoletja, ko je zdravljenje srčnega infarkta zahtevalo dolgotrajno ležanje v bolniški postelji in so bolniki potrebovali pomoč pri pridobivanju izgubljene telesne zmogljivosti, zato programi rehabilitacije še danes slonijo na nadzorovani telesni vadbi (angl. exercise-based cardiac rehabilitation). Z učinkovitejšo oskrbo akutnih bolezni se je bolnišnično zdravljenje skrajševalo, rehabilitacijski programi pa so nase začeli prevzemati vse večji del oskrbe srčno-žilnih bolnikov ter postali celoviti (t. i. comprehensive cardiac rehabilitation). Hkrati vse boljša preventiva in zdravljenje akutnih srčno-žilnih bolezni na eni strani ter staranje prebivalstva na drugi spreminjata podobo srčno-žilnih bolezni v zahodnem svetu: žarišče se vse bolj premika od akutnih zapletov h kroničnim, dolgotrajnim in napredujočim procesom, njihovo obvladovanje pa se vse bolj osredinja na bolnika, zaj od njega zahteva vseživljenjsko skrb za lastno zdravje in zdrav žiljenjski slog.
Spremenjenim potrebam in populacijam bolnikov sledi tudi razvoj srčno-žilne rehabilitacije. Programi rehabilitacje postajajo vse bolj večplastni in praviloma zajemajo poleg telesne vadbe še ocenjevanje ogroženosti, obvladovanje dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni, uvajanje in prilagajanje zdravljenja z ustreznimi zdravili, psihosocialno podporo in opolnomočenje. Indikacije se širijo: največ dokazov imamo na voljo za koronarno bolezen in srčno popuščanje, vendar so učinkovitost rehabilitacije v izboljšanju telesne zmogljivosti in drugih kazalnikov srčno-žilnega zdravja dokazali tudi za bolnike s periferno arterijsko boleznijo, z vsadnimi elektromehanskimi napravami, po presaditvi srca, s pljučno hipertenzijo, s prirojenimi srčnimi napakami in številne druge. Predrugačila se je tudi organiziranost srčno-žilne rehabilitacije. Kratkotrajne programe, na primer v zdravilišču, ki so prvenstveno namenjeni intezivnemu telesnemu okrevanju po nedavnem posegu, vse bolj nadomeščajo programi dolgoročne ambulantne rehabilitacije. Učinkovitost rehabilitacije je namreč premosorazmerna njenemu trajanju oziroma številu obiskov, ki jih opravi bolnik. Optimalni učinek rehabilitacije se doseže s 36 ali več obiski, kar najustrezneje lahko zagotovimo z ambulantno organizacijo rehabilitacije (npr. 12 tednov 3-krat tedensko po eno uro). V Sloveniji zato v skladu s spoznanji stroke poskušamo vzpostaviti program srčno-žilne rehabilitacije v vsaki regijski bolnišnici; med letoma 2017 in 2019 so takšen program poleg UKC Ljubljana vzpostavili UKC Maribor, bolnišnice Slovenj Gradec, Murska Sobota, Celje, Ptuj in Izola ter Šmarješke Toplice.
Telesna vadba kot osrednji del srčne rehabilitacije
Telesna vadba ostaja osrednja sestavina programov rehabilitacije, saj na eni strani dokazano krepi srčno-žilno zdravje, na drugi strani pa predstavlja organizacijski model, ki bolniku omogoča dovoljšen stik z zdravstvenim sistemom v fazi okrevanja, tj. 2–3-krat tedensko 3–4 mesece. Koristi redne telesne vadbe daleč presegajo njene morebitne zaplete, kljub temu pa velja opozoriti, da so lahko neprevidni načini vadbe (npr. prevelika pogostnost, trajanje in intenzivnost ter neustrezno razmerje med aerobno in anaerobno vadbo) lahko tvegani, zlasti pri nekaterih srčno-žilnih bolnikih, ki so bolj dovzetni za zaplete (npr. bolniki po nedavnem srčnem infarktu ali z okvarjenim delovanjem srčne mišice oziroma bolniki, ki so na splošno slabše telesno pripravljeni). Zato ob začetku rehabilitacije pri vsakem bolniku skrbno ocenimo telesno pripravljenosti in ogroženost za zaplete (na podlagi kliničnega pregleda, dotedanjega poteka bolezni in preiskav ter obremenitvenega testiranja). S tem lahko telesno vadbo — in tudi vse ostale vidike srčno-žilne rehabilitacije — prilagodimo posamezniku in zagotovimo največjo možno varnost in učinkovitost rehabilitacijskega procesa.
Najbolj ugodna z vidika zdravja srca in žilja je zmerna dinamična-aerobna vadba (npr. hitra hoja, lahen tek, kolesarjenje ipd.). Gre za vadbo, ki srčno-žilni sistem aktivira ravno prav, da jo lahko izvajamo dlje časa (npr. 45 minut pri 65-85 % največje srčrne frekvence), povezana je z najmanj zapleti in hkrati dokazano zmanjša tveganje za srčni infarkt, možgansko kap in smrt.
Vse več raziskav se usmerja tudi v druge oblike telesne vadbe, zlasti pri mlajših bolnikih in pri tistih, ki so manj ogroženi oziroma izhodiščno bolje telesno pripravljeni: visoko intenzivne intervalne protokole, vadbo za moč, zmerno plavanje in vodna aerobika v ogrevani vodi (intenzivno plavanje in vadba v mrzli vodi sta neugodna zaradi nevarnosti motenj srčnega ritma, zlasti pri bolnikih s srčnim popuščanjem), integrirana vadba (npr. joga in taj-či), nekateri plesi in druge.
V ambulantni rehabilitaciji poteka telesna vadba pod nadzorom, da lahko ustrezno spremljamo odziv srca in žilja med aktivnim okrevanjem, odmerjamo najprimernejšo in najučinkovitejšo pogostnost, intenzivnost in trajanje ter preprečimo oziroma obvladamo morebitne zaplete. Hkrati nadzor služi posamezniku, da varno in brez strahu spozna, do kolikšne mere naj obremenjuje svoje telo. V stabilni fazi bolezni so priporočila bolj ohlapna — pogostnost, intenzivnost in trajanje ter vrsto telesne vadbe prepuščajo zmožnostim in željam posameznika, pod pogojem, da tedensko opravi vsaj 150 minut zmerne oziroma 75 minut živahne vadbe.
Sekundarna preventiva, psihosocialna podpora in opolnomočenje
Poleg telesne vadbe so ambulantni programi rehabilitacije namenjeni sekundarni preventivi — to je vzpostavitvi vseh ukrepov, ki dokazano upočasnijo napredovanje srčno-žilnih bolezni oziroma preprečujejo njihove zaplete. Sem prištevamo zdrav življenjski slog, obvladovanje dejavnikov tveganja in zdravljenje z zdravili. Zdrav življenjski slog, poleg redne telesne vadbe, zajema opuščanje kajenja in tveganega uživanja alkoholnih pijač, varovalno prehrano sredozemskega tipa in vzdrževanje zdrave telesne teže. Obvladovanje dejavnikov tveganja je usmerjeno v zniževanje krvnega tlaka pod 140/90 mmHg, zniževanje slabega LDL-holesterola pod 1,8 mmol/L ter zdravljenje sladkonre bolezni s ciljnimi vrednostmi glikiranega hemoglobina pod 7 %. Zdravljenje z zdravili vključuje uvajanje in prilagajanje zdravil, s katerimi preprečujemo krvne strdke, motnje srčnega ritma, nastanek srčnega popuščanja in napredovanje ateroskleroze.
Psihosocialna podpora je prav tako pomembna sestavina rehabilitacije, saj so motnje razpoloženja in odzivanja na stres zelo pogoste zlasti pri bolnikih po srčnem infarktu. Srčni infarkt, poseg na koronarnih arterija ali srčnih zaklopkah, diagnoza srčnega popuščanja ali druge srčno-žilne bolezni pomenijo prelomnico, s katero se morajo bolniki in njihovi svojci soočiti, zato zahteva veliko mero prilagajanja, ki ga lahko spremljata strah in negotovost, neredko pa tudi tesnobnost z napadi panike (pri 60 % posameznikov v 6 mesecih po srčnem infarktu) in depresija (v 20 %). Ključnega pomena je prepoznavanje teh težav, saj obstajajo številni načini za njihovo obvladovanje in zdravljenje — najpomembnejši korak pa je, da bolnik o njih spregovori. Oblika podpore je tudi izvajanje telesne vadbe v skupinah; izkazalo se je namreč, da bolniki, ki delijo podobno življenjsko zgodbo, s svojimi izkušnjami in pogledi v skupini drug drugemu pomagajo pri okrevanju. Prav tako hitreje in bolje okrevajo opolnomočeni bolniki, pa tudi potek bolezni oziroma njeno zdravljenje sta pri njih bolj ugodna. Opolnomočejne zajema ukrepe, ki posamezniku omogočijo samostojno, odgovorno in avtonomno udejanjanje lastnih interesov, in sicer tako, da bolnik v skladu s svojimi zmožnostmi kar najbolj pridobi znanja, veščine, spretnosti in informacije, da se uspešno sooči s svojo boleznijo. Sem sodijo vsaj poznavanje lastne bolezni in vzrokov zanjo (dejavnikov tveganja), njenega pričakovanega poteka, možnih simptomov in zapletov, načinov diagnostike in zdravljenja ter prvin zdravega življenjskega sloga.
Rehabilitacija je vseživljenjski proces
Formalna rehabilitacija, ki poteka v okviru zdravstvenega sistema (ambulantno ali v zdraviliščih), se praviloma zaključi, ko je bolnik stabilen, diagnostika izpeljana, dejavniki tveganja obvladani, zdravljenje pa vzpostavljeno do ravni kronične terapije. Formalna rehabilitacija poskuša v prvi vrsti zagotoviti, da posameznik med zgodnjim okrevanjem oziroma stabilizacijo bolezni v svoj življenjski slog privzame vse prvine, ki so se izkazale za učinkovite v preprečevanju vnovičnih zapletov srčno-žilne bolezni. Vzroki in posledice srčno-žilne bolezni so praviloma obvladani, ne pa tudi odstranjeni; njihovo obvladovanje je zato trajno in od bolnika vse življenje zahteva predanost, vztrajnost in motiviranost. Slednja je pričakovano največja zgodaj po dogodku, na primer prvo leto po srčnem infarktu, kasneje pa praviloma kopni. Zato vsem bolnikom, ki zaključijo formalno srčno-žilno rehabilitacijo, priporočamo vključitev v programe vseživljenjske rehabilitacije.
V Sloveniji predstavljajo temelj vseživljenjske rehabilitacije koronarni klubi in društva, kjer so bolniki samoorganizirani v skupine, ki članom v skladu s priporočili stroke ponujajo program ustrezne vadbe ter zagotavljajo ustrezno podporo, informiranost, udejstvovanje in opolnomočenje.