S prof. dr. Alešem Blincem, dr. med. se je pogovarjala Helena Peternel Pečauer
Dejstvo je, da so bolezni srca in žilja v razvitem delu sveta, tudi Sloveniji, že desetletja najpogostejši vzrok obolevnosti in umrljivosti odraslih. Največ smrti in dolgotrajne prizadetosti povzročata srčni infarkt in možganska kap, oba pa sta tesno povezana s predhodnimi boleznimi žil. Odrasel človek ima v telesu približno 100.000 kilometrov žil, dobro delovanje vseh telesnih organov pa lahko pričakujemo le, če so zdrave. Sodobni, nezdrav način življenja žilje najpogosteje prizadene zlasti s posledicami nezdravljenega krvnega tlaka in povečanih vrednosti holesterola, ki veljata za »tiha morilca«. Zakaj je tako pomembno, da imamo zdrave žile, urejene vrednosti holesterola, in zakaj je dobro, da redno kontroliramo svoj krvni tlak, smo med drugim vprašali vodilnega slovenskega strokovnjaka za to področje, prof. dr. Aleša Blinca, dr. med., specialista kardiologije in vaskularne medicine ter predstojnika Kliničnega oddelka za žilne bolezni v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana.
Ugledne strokovne študije iz razvitega sveta kažejo, da se ljudje preslabo zavedamo pomena skrbi za zdravje žil. Posledice nezdravljenja so lahko usodne. Kako velikemu številu smrti Slovencev lahko pripišemo vzroke obolelega žilja?
Številke so zgovorne. V zadnjem času smo vsi zaskrbljeni zaradi dolgotrajne pandemije kovida, ki je v Sloveniji terjala približno 4.000 dodatnih smrti. Še vedno pa od približno 20.000 smrti, kolikor jih je vsako običajno leto v Sloveniji, približno 8.000 smrti povzročijo srčno-žilne bolezni in 8.000 rakave bolezni. Med pandemijo kovida se je povsod po svetu vsaj nekoliko zmanjšala dostopnost do zdravljenja napredovalih srčno-žilnih bolezni in marsikje poročajo o naraščanju števila nenadnih srčnih smrti, ki gredo v veliki meri na račun neprepoznanih oz. zatajevanih srčnih infarktov, ob katerih bolniki niso poiskali takojšne zdravniške pomoči. Srčno-žilnih bolezni pa ne moremo obravnavati le v kontekstu vzrokov za umrljivost, saj bistveno poslabšajo kakovost življenja posameznika. Zato je še kako pomembno, da vemo, kako te bolezni preprečiti, če do njih že pride, pa moramo vedeti, kako jih zdraviti.
Težko si predstavljamo razdaljo, ki bi jo lahko ponazorili z žiljem enega samega človeka, vemo pa, da imamo v telesu žile različnih vrst in velikosti, z različnimi funkcijami … Katere so najpomembnejše? Katere najbolj ogrožajo dejavniki tveganja in zato pomenijo nevarnost za najhujše zaplete?
Če bi vse žile v telesu posameznika postavili drugo za drugo, bi z njimi lahko dvakrat in pol objeli Zemljo okrog ekvatorja. To je nepredstavljivo. Drobne žilice zna telo zelo dobro »popraviti«, če le ni kakšnih pridruženih bolezni. Če se ranimo, vemo, da se bo koža sama zacelila. Drobne žilice se bodo brez težav naredile na novo. Problem pa predstavljajo velike žile, tiste, ki peljejo kri iz srca proti tkivom, se pravi arterije, in tudi velike vene, ki peljejo kri iz tkiv nazaj proti srcu. Te se ne znajo obnoviti same. V klinični praksi se v več kot 90 odstotkih ukvarjamo z boleznimi arterij in z boleznimi velikih ven, pri čemer naj izpostavim vensko trombozo. Seveda pa je mikrocirkulacjia zelo pomembna. Gre za žilice, ki so tanjše od 0,3 milimetra. Najtanjše žilice, kapilare, pridejo na 50 tisočink milimetra blizu skoraj vsake celic v telesu. Prek kapilar poteka izmenjava kisika, ogljikovega dioksida, hrane in odpadnih snovi s celico. To je osnovna funkcija žil. V tkiva pripeljejo kisik in hranila, iz vsake celice pa odpeljejo odpadne snovi. To mora delovati. Žilni sistem bi lahko ponazorili z avtocesto, ki se razveji v regionalne ceste, v skrajni točki pa v kolovoze … Najhuje je seveda, če se nesreča zgodi na avtocesti, ko promet ne gre nikamor, posledice pa so občutne tudi na regionalnih cestah, celo na kolovozih. Zelo podobno je pri žilah. Če je prizadeta ena od večjih, trpijo vse v njeni bližini. Zato moramo velike žile nujno zdraviti, kadar so zamašene ali drugače prizadete.
S kakšnimi primeri prizadetih, obolelih žil se najpogosteje srečujete v svoji klinični praksi?
Pri osebah iz našega geografskega pasu in našega kulturnega okolja so arterije v več kot 90 odstotkih primerov zamašene zaradi ateroskleroze. Gre za počasi napredujočo bolezen, ko se v žilni steni nalagajo maščobe, vnetne celice in kalcij. Te snovi povzročajo obloge, ki lahko počijo in na katerih nastane krvni strdek. Ta lahko v celoti zapre poprej nekoliko zoženo veliko arterijo. Strdki se ob neprepoznanem in nezdravljenem nerednem srčnem utripu, ki ga povzroča atrijska fibrilacija, lahko naredijo tudi v srcu, od tam pa zaidejo v arterije in jih zamašijo. V venah je nekoliko drugače. Tam se ateroskleroza ne pojavlja, a strdki lahko nastanejo na mestih, kjer kri zastaja, najpogosteje v zavihkih, nekakšnih slepih žepkih venskih zaklopk. Kadar ni dovolj živahne cirkulacije, se kri na teh mestih začne strjevati. Če strdek zamaši veno, temu rečemo venska tromboza. Če se strdek odtrga in »odtava« v pljučno cirkulacijo, kjer se zagozdi, nastane pljučna embolija. Venska tromboza in pljučna embolija sta povezana žilna zapleta, ki ju imenujemo s skupnim imenom venska trombembolija. Dejavniki tveganja za venske trombembolizme so le do neke mere podobni kot pri aterosklerozi, več je razlik.
Glavni dejavniki tveganja za aterosklerozo so povišan krvni tlak, LDL-holesterol, kajenje, sladkorna bolezen, napredovala ledvična bolezen, medtem ko je pri venski trombemboliji izrazito pomembna nagnjenost k večjemu strjevanju krvi, ki je lahko prirojena ali pridobljena. Kot primer slednje bi omenil učinke kontracepcijskih tablet, nosečnost, zlasti pa čas ob porodu.
Pri venski trombemboliji je pogost krivec tudi prepočasen pretok krvi, zlasti pri ljudeh, ki se iz različnih vzrokov ne morejo dovolj gibati ali nosijo mavčno oblogo. Tretja skupina vzrokov za vensko trombozo je neposredna poškodba žilne stene, ki nastane, denimo, pri uvajanju venskih katetrov ali »zvijanju« vene ob ortopedskih operacijah.
A vrnimo se še malo k aterosklerozi. Lahko rečem, da ni odraslega človeka, ki nima vsaj začetne faze ateroskleroze. To ne pomeni, da so njegove žile zamašene, gotovo pa že ima žilne obloge, vsaj t. i. maščobne proge. Poskrbeti je treba, da te ne prerastejo v napredovalo obliko. Naj se malce pošalim: kako aterosklerozo zadržati na asimptomatski stopnji, je iskanje »svetega grala« kardiologije in žilne medicine. Seveda že lahko govorimo o velikih uspehih medicine na tem področju, saj se je umrljivost zaradi srčno-žilnih zapletov v zadnjih treh desetletjih dramatično zmanjšala, tudi v Sloveniji več kot za polovico, a še vedno ne moremo biti zadovoljni. Še vedno se prepogosto srečujemo s srčnim infarktom, možgansko kapjo, še vedno se prepogosto pojavlja gangrena na stopalih.
Omenili ste geografski pas in naše kulturno okolje … Kako naj bi bilo to dvoje povezano z aterosklerozo?
Pojasnil bom na primeru: na Japonskem in drugod na daljnem Vzhodu je bilo ateroskleroze razmeroma malo, dokler niso tudi tamkajšnji prebivalci množično prešli na industrijsko prehrano. Pred 30 leti je bilo na Japonskem veliko več t. i. Buergerjeve bolezni, strokovno thrombangiitis obliterans, ki je nekakšno vnetje žil. Zaradi škodljivih posledic zahodnjaškega življenjskega sloga, pa začenja ateroskleroza tudi na Daljnem vzhodu terjati vse večji davek. Geografska lega in kulturno okolje skupaj določata, kakšen tip žilnih bolezni je kje prevladujoč.
Statistika kaže, da je največ srčnih in tudi žilnih bolezni med osebami iz nižjih družbenih slojev, med manj izobraženimi, tistimi z nižjimi dohodki, ki so pogosto socialno ogroženi. Kako slab življenjski slog, nezdrava prehrana in veliko stresa vplivajo na zdravje naših žil?
Jasno je, da manj ozaveščeni ljudje, ki imajo tudi manj materialnih možnosti za zdravo življenje, pogosteje in huje zbolevajo. Slab življenjski slog, nezdrava prehrana in veliko stresa prav gotovo močno vplivajo tudi na zdravje žil. Socialno in ekonomsko ogroženi ljudje pogosto nimajo nobenega vpliva na svoje delovno okolje. Ukalupljeni so v delo, ki jih ne veseli in se jim pogosto celo ne zdi smiselno. To povzroča frustracije in stres, kar vodi v srčno-žilne bolezni. Takšen življenjski slog je katastrofalen za zdravje vsakega človeka.
Ena od človeških nespameti je najbrž tudi ignoranca previsokega krvnega tlaka, ki je pomemben dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni. Kako sploh nastane? Nam lahko poljudno pojasnite, kako nezdravljenje vpliva na delovanje žil?
Vsi mislimo, da je krvni tlak nadvse enostavna zadeva, pa ni tako. Ni ene same, povsem jasne razlage, zakaj pride do povišanja.
Pri nas je običajno, da sistolični krvni tlak s starostjo narašča. Vemo pa, da južnoameriškim Indijancem, ki še vedno živijo v pragozdu, krvni tlak z leti ne narašča. Najbrž zato, ker uživajo zelo malo soli in maščob.
Ampak to še ne pomeni, da ti Indijanci živijo dlje. Ne razvijejo hipertenzije in ateroskleroze, umirajo pa zaradi infekcijskih bolezni, njihova življenjska doba je celo krajša kot pri nas. Ta primer kaže, da so vsi slogani v smislu »nazaj k naravi« malce vprašljivi. Seveda pa lahko v naši civilizaciji uspešno posnemamo pozitivne vidike iz njihove zgodbe. Morali bi se izogibati soli, saj je evolucijsko potrebujemo zelo malo. Obstaja tudi povezava med maščobami in hipertenzijo, zelo pogosta je hipertenzija v kombinaciji s hiperlipidemijo. Redno gibanje je odlično zdravilo, ki zmanjšuje pojavnost hipertenzije, izboljšuje presnovo in pozitivno vpliva tudi na krvne lipide. Dolgotrajna nezdravljena hipertenzija nepovratno preoblikuje srce in žile, zato je še kako priporočljivo, da povišan krvni tlak pravočasno prepoznamo in ga uravnavamo z zdravim življenjskim slogom in po potrebi tudi z zdravili.
Tudi holesterol, drugi »tihi ubijalec«, torej ogroža zdravje naših žil. Kako pri pregledu prepoznate njegove posledice?
Pri zdravem človeku je vsakih nekaj let priporočljivo opraviti laboratorijske preiskave, ki vključujejo lipidogram, pri čemer moramo biti pozorni zlasti na vrednosti škodljivega LDL-holesterola.
Vemo, da je holesterol gradnik celičnih membran. Ne moremo živeti brez njega, vendar zna telo količino, ki jo potrebujejo celice, proizvesti samo. Ne potrebuje dodatkov iz hrane ali iz LDL-delcev. Ti so neke vrste odpadek presnove lipoproteinskih delcev z zelo majhno gostoto, ki celicam dovajajo gorivo, trigliceride. LDL-delci bi se morali čim prej »odplakniti« v jetra in prek žolča izločiti iz telesa. Kadar zaidejo v žilno steno, tam povzročijo veliko škodo. Živimo v takšnem kulturnem in kulinaričnem okolju, da imamo LDL-holesterola bistveno preveč. Tega ne smemo ignorirati, ampak moramo kaj ukreniti.
prof. dr. Aleš Blinc, dr. med.
Ob preventivnem pregledu preiskovanca zabeležimo njegovo starost, spol, krvni tlak, morebitno sladkorno bolezen, povprašamo ga glede kajenja in izmerimo vrednosti njegovega holesterola. Na podlagi vseh teh podatkov s pomočjo tabel ocenimo stopnjo ogroženosti, potem pa svetujemo ukrepe. Kadar menimo, da je ogroženost večja, kot pokaže preprosta ocena, lahko z ultrazvokom pregledamo steno karotidnih arterij. V zadnjem času je aktualna tudi preiskava, ki nam pokaže, kolikšno je »kalcijevo breme« koronarnih arterij. Tako preiskovance precej natančno razvrstimo v kategorije ogroženosti, še preden se pri njih pojavijo klinično izražene težave. Kadar je ogroženost velika ali zelo velika, kar pomeni, da lahko kmalu pričakujemo resne zaplete, preiskovanca začnemo zdraviti z zdravili.
Odsotnost simptomov, po katerih bi lahko že laik posumil, da z njegovimi žilami ni vse v redu, je verjetno glavni razlog, da ljudje ne ukrepajo pravočasno. Najbrž je presejanje tudi za strokovnjake težavno …
Presejanje na videz zdravih oseb je naloga, ki jo v Sloveniji odlično opravljajo družinski zdravniki. Na podlagi že omenjenih kazalnikov določijo stopnjo ogroženosti z žilnimi boleznimi. Zdravniki moramo delovati racionalno, po strokovnih priporočilih, vsakdo pa mora tudi sam zase prevzeti odgovornost za zdravje in se čim bolj izogibati dejavnikom tveganja. V specialističnih ambulantah in v bolnišnicah obravnavamo paciente, ki imajo že klinično izražene simptome in znake žilnih bolezni. Seveda pa tudi pri njih ne gre le za mehanično odpiranje zamašenih žil, ampak za čim bolj celovito zaustavljanje žilne bolezni.
Ali je ateroskleroza arterij spodnjih okončin kako povezana tudi z aterosklerotično boleznijo možganskih in srčnih žil? So ljudje s periferno arterijsko boleznijo bolj ogroženi za srčno-žilni zaplet?
Seveda. To je bolezen, ki ne izbere le enega žilnega povirja, pogosto gre za sočasno prizadetost arterij spodnjih okončin, koronarnih in možganskih arterij. V Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana že vrsto let odlično sodelujemo Klinični oddelek za žilne bolezni, Klinični oddelek za kardiologijo in Klinični oddelek za vaskularno in intenzivno nevrologijo. Bolnikom s prizadetostjo več žilnih povirij poskušamo zagotoviti celostno medicinsko obravnavo.
Vas pogosto obiščejo pacienti z že napredovalo fazo bolezni žil? So med njimi tudi taki, ki sploh niso vedeli za povečane vrednosti krvnega tlaka ali LDL-holesterola?
Sem in tja tudi na našem oddelku res srečamo kakšen tak primer, ni pa to pravilo. K nam praviloma pridejo osebe, ki so bile že pregledane pri družinskem zdravniku. Ti so v Sloveniji res izjemno dobro ozaveščeni in izobraženi o težavah, ki jih povzroča aterosklerotična žilna bolezen, vključno s periferno arterijsko boleznijo. Pri pacientih praviloma že družinski zdravniki odkrijejo in začnejo zdraviti hipertenzijo ali hiperlipidemijo.
Kako zelo je torej pomembna uvedba ustreznega zdravljenja? Ga je mogoče sčasoma prekiniti ali mora pacient zdravila jemati do konca življenja?
Kadar odkrijemo pomembno zožitev ali žilno zaporo v arterijah, ki vodijo v nogo, imamo opraviti z napredovalo obliko periferne arterijske bolezni. Odločamo se, ali bolniki takoj potrebujejo intervencijski poseg za odpiranje zamašene arterije ali pa lahko poskušamo spodbuditi kompenzacijske procese v telesu z intervalno vadbo hoje.
Vsem bolnikom kot temeljni ukrep svetujemo zdrav življenjski slog, zdravo prehrano, vzdrževanje priporočene telesne teže, opustitev kajenja in – če ne gre že za rano ali gangreno na nogi – redno gibanje v obliki prej omenjene intervalne hoje.
Predpišemo tudi zdravila, ki preprečujejo, da bi na aterosklerotičnih oblogah nastajali krvni strdki. Hipertonikom predpišemo zdravila za uravnavanje krvnega tlaka. Nujno je, da imajo bolniki z aterosklerozo čim manjše vrednosti LDL-holesterola, tako da so v terapevtskem pristopu skoraj obvezni statini. Ta zdravila so, epidemiološko gledano, izredno varna, zapletov je zelo malo, so pa neupravičeno na zelo slabem glasu. Proti njim so organizirane cele kampanje, podobno kot proti cepljenju. Če pogledamo statistiko in krivulje za Evropo in Slovenijo iz 80. let in do današnjega časa, nam podatki jasno kažejo, da nam je uspelo obolevnost in umrljivost zaradi srčno-žilnih bolezni več kot prepoloviti. Ogromna zasluga za to gre prav statinom. Če je ateroskleroza že napredovala, se res ni modro upirati tem zdravilom, ki jih priporočamo kot dolgotrajno zdravljenje.
Ljudje se res pogosto »bojijo« teh zdravil, medijske kampanje jih svarijo pred uporabo t. i. kemije in speljujejo na pot domnevno učinkovite ljudske medicine … Kako bi to komentirali?
Ljudje smo pač nagnjeni k temu, da se pogosto delamo bolj pametne, kot smo v resnici.
Dejstvo je, da gredo zdravila uradne medicine skozi zelo natančne in zahtevne postopke preizkušanja. Vsako zdravilo mora doseči zelo visoke varnostne standarde, proizvajalci pa so dolžni na spremno deklaracijo zapisati vse mogoče neželene učinke, tudi če je o njih poročala le ena oseba. Ko ljudje berejo te zapise, se prestrašijo. Ampak nikjer ni rečeno, da so pojavi, ki so tam zapisani, res neposredna posledica delovanja zdravila.
Poglejmo na primer statine: koga vsaj občasno ne boli kakšna mišica ali sklep? Četudi ne jemlje statinov. Tisti, ki jih jemlje, bo hitro sklepal, da ga boli zato, ker je dan prej vzel tableto. Mnogi jih zato prenehajo jemati. Kljub temu jih še kdaj zaboli v mišici ali sklepu, na enak način, pa zamahnejo z roko in rečejo: »Ah, saj to pa ni nič hudega, saj ne jemljem več statinov.«
Moramo vedeti, da so uradna zdravila res strogo nadzorovana, pri prehranskih dopolnilih in vseh mogočih domačih zvarkih, ki jih ljudje jemljejo, pa v resnici ne vemo, kaj je dejansko v njih in kako bodo delovali … Prav gotovo je bolj varno seči po zdravilu, ki je prestalo ostre pogoje registracije in ima dokazano dobre učinke.
Študije kažejo, da smrtnost pri aktualnem koronavirusu najbolj ogroža prav osebe s kroničnimi boleznimi, največ dosedanjih žrtev je imelo pridružene srčno-žilne težave. Kako bi to razložili?
To ni presenetljivo, kajti tudi pri drugih okužbah so ljudje s kroničnimi boleznimi najbolj ogroženi. Dodatni dejavnik pri kovidu pa je značilna prizadetost endotelija, notranjega žilnega sloja, ki vsebuje veliko gostoto receptorjev, prek katerih novi koronavirus vstopa v celice in jih nato poškoduje. Ob kovidu je zaščitno delovanje notranjega žilnega sloja pred trombozami okrnjeno, tem bolj, če je že prej šlo za srčno-žilno bolezen.
Kako pa vi osebno preventivno skrbite za zdravje svojih žil? Dobri zgledi namreč vlečejo …
Že od študentskih let skušam prav vsak dan najti vsaj pol ure za živahno gibanje, najraje v naravi, česar si tudi med pandemijo nisem pustil vzeti. Rad imam hitro hojo ali počasen tek, največkrat z družinskim psom. V zadnjem letu pogrešam plavanje, ki sem si ga poprej tudi v zimskem času privoščil vsaj enkrat na teden. Nikoli v življenju nisem kadil. Poskušam vzdrževati primerno telesno težo in se relativno zdravo prehranjevati, čeprav priznam, da se pogosto pregrešim (smeh).