Piše: doc. znan. sod. David Žižek, dr. med., specialist kardiologije in vaskularne medicine

Atrijska fibrilacija (AF) je najpogostejša motnja srčnega ritma in pogosto spremlja bolnike s srčnim popuščanjem. Obe bolezni se med seboj tesno prepletata – atrijska fibrilacija lahko poslabša delovanje srca, srčno popuščanje pa poveča verjetnost za njen nastanek.

Pri atrijski fibrilaciji preddvora ne utripata več usklajeno, temveč se le hitro in neurejeno krčita. Zaradi tega srce izgubi pomemben prispevek preddvorov k polnjenju prekatov, utrip postane nepravilen in pogosto tudi prehiter. Posledično srce ob vsakem utripu iztisne manj krvi, zmanjša se minutni volumen, slabša je prekrvitev srčne mišice, pojavijo se spremembe v delovanju srčnih celic in postopno brazgotinjenje srčne mišice. Vse to lahko vodi v napredovanje srčnega popuščanja. Zdravljenje je zato usmerjeno v odpravo teh škodljivih učinkov. Na voljo sta dve glavni strategiji. Prva je ponovna vzpostavitev oziroma ohranitev normalnega sinusnega ritma, druga pa je nadzor srčne frekvence z ablacijo atrioventrikularnega (AV) vozla in vstavitvijo srčnega spodbujevalnika. Ta pristop je znan pod angleškim izrazom “pace and ablate”.

Strategije zdravljenja atrijske fibrilacije pri srčnem popuščanju

Pri številnih bolnikih je zdravljenje prve izbire katetrska ablacija atrijske fibrilacije z izolacijo pljučnih ven. Poseg lahko ponovno vzpostavi sinusni ritem, izboljša delovanje srca in zmanjša tveganje za zaplete. Zato evropske smernice priporočajo katetrsko ablacijo kot zdravljenje prve izbire pri bolnikih, pri katerih je okvara srčne mišice verjetno posledica same aritmije. Uspešnost katetrske ablacije pa je manjša pri bolnikih z dolgotrajno atrijsko fibrilacijo, pri starejših in pri bolnikih z več pridruženimi boleznimi. Pri njih so ponavljajoči se posegi pogosto manj uspešni ali povezani z večjim tveganjem. V takšnih primerih je učinkovita alternativa strategija “pace and ablate”.

Slika je simbolična in ne odraža nujno dejanskega prikaza namestitve.

Poseg poteka v dveh delih, najpogosteje v isti hospitalizaciji. Najprej se vstavi srčni spodbujevalnik, nato pa z ablacijo AV vozla trajno prekine prevajanje električnih impulzov iz preddvorov v prekata. Srčni spodbujevalnik nato v celoti prevzame nadzor nad ritmom prekatov, ki postane reden in optimalno hiter.

Nedavna metaanaliza, ki je primerjala pet različnih načinov zdravljenja atrijske fibrilacije je pokazala, da je katetrska ablacija sicer najučinkovitejša pri preprečevanju ponovitve aritmije, medtem ko je strategija “pace and ablate” dosegla najboljše rezultate pri zmanjšanju umrljivosti in števila ponovnih hospitalizacij. Evropske smernice iz leta 2024 zato priporočajo ablacijo AV vozla pri bolnikih, pri katerih z zdravili ni mogoče doseči ustreznega nadzora srčne frekvence, zdravljenja ne prenašajo ali niso primerni kandidati za katetrsko ablacijo.

Kakšen srčni spodbujevalnik je pri strategiji »pace and ablate« najprimernejši?

Dolga leta je bila standardna izbira stimulacija desnega prekata. Takšen način sicer učinkovito uredi in vzdržuje srčni ritem, vendar povzroči neenakomerno krčenje srčne mišice oz. dissinhronijo, kar lahko dolgoročno oslabi črpalno funkcijo srca. Pomemben napredek je prinesla dvoprekatna stimulacija (biventrikularna stimulacija), ki omogoča bolj usklajeno krčenje obeh prekatov.

Raziskava APAF-CRT je pokazala, da pri bolnikih s srčnim popuščanjem in atrijsko fibrilacijo pomembno zmanjša umrljivost, število hospitalizacij ter izboljša delovanje levega prekata. V zadnjih letih pa se vse bolj uveljavlja še sodobnejši način zdravljenja – stimulacija prevodnega sistema srca. Pri tej metodi elektroda spodbuja naravni prevodni sistem srca, najpogosteje področje levega kraka prevodnega sistema, zato se srčna mišica aktivira skoraj tako kot pri zdravem srcu. Takšna stimulacija omogoča bolj fiziološko krčenje srca, nižje in stabilnejše prage stimulacije, poseg pa je praviloma tehnično enostavnejši kot stimulacija Hisovega snopa. Čeprav obstoječe evropske smernice iz leta 2021 še vedno kot standard pri bolnikih s srčnim popuščanjem priporočajo predvsem dvoprekatno stimulacijo, so številne opazovalne raziskave že nakazale, da bi lahko stimulacija prevodnega sistema prinesla še boljše klinične rezultate.

Slika. Shematski prikaz zdravljenja s strategijo “pace and ablate” (A), rentgenska slika (B) in elektrokardiogram (C). Postopek vključuje vstavitev elektrode v področje levega kraka prevodnega sistema ter ablacijo atrioventrikularnega (AV) vozla. S posegoma dosežemo popolnoma reden srčni ritem z ustrezno prilagodljivo frekvenco. Ozki kompleksi QRS na elektrokardiogramu potrjujejo fiziološko aktivacijo prekatov preko naravnega prevodnega sistema srca.

Mednarodna raziskava CONDUCT-AF

Pomemben odgovor na vprašanje najprimernejšega spodbujanja srca pri strategiji “pace and ablate” je ponudila mednarodna randomizirana raziskava CONDUCT-AF, ki je potekala v desetih evropskih centrih pod vodstvom Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (Eur J Heart Fail 2025;  https://doi.org/10.1002/ejhf.70013).

Raziskava je primerjala sodobno stimulacijo prevodnega sistema področja levega kraka z uveljavljeno dvoprekatno stimulacijo pri bolnikih s srčnim popuščanjem in dolgotrajno simptomatsko AF, pri katerih ponovna vzpostavitev sinusnega ritma ni bila več mogoča.

Rezultati, predstavljeni na kongresu Heart Failure Association 2026 v sklopu največjih letnih raziskovalnih dosežkov in sprejeti za objavo v reviji European Heart Journal, so pokazali, da je stimulacija prevodnega sistema vsaj enako učinkovita kot dvoprekatna stimulacija pri izboljšanju delovanja srca. Poleg tega je bil poseg krajši, bolniki so bili manj časa izpostavljeni rentgenskemu sevanju, spodbujevalniki pa so delovali z nižjimi stimulacijskimi pragovi, kar lahko pomeni tudi daljšo življenjsko dobo baterije in nižje stroške zdravljenja.

Rezultati raziskave predstavljajo pomemben mejnik pri zdravljenju bolnikov z AF in srčnim popuščanjem. Kažejo, da bi lahko stimulacija prevodnega sistema postala omogočila širšo uporabo strategije “pace and ablate” pri bolnikih s srčnim popuščanjem, pri katerih sinusnega ritma ni več mogoče vzpostaviti, ter pomembno vplivala na prihodnje evropske smernice in vsakodnevno klinično prakso.