Sodobni pogledi na zdravljenje debelosti

Piše: Ana Ogrič Lapajne, dr. med., spec. int. med., Diabetološka ambulanta, ZD Idrija

Debelost je bolezen in sicer jo je kot tako opredelila Svetovna zdravstvena organizacija že leta 1997. Priznavanje debelosti kot kronične bolezni  je ključno za zagotavljanje ustrezne obravnave in zdravljenja.

Bolezen je prevalentna, kompleksna, progresivna in relapsirajoča, za katero je značilna abnormalna ali prekomerna telesna maščoba, ki škoduje zdravju.  Ljudje z debelostjo so izpostavljeni stigmi in pristranskosti, kar slabša izide zdravljenja ne glede na indeks telesne mase. Stigma je prisotna tako s strani zdravstvenih delavcev kot tudi pri osebah z debelostjo samih. Debelost se še vedno pogosto napačno pripisuje osebni neodgovornosti in pomankanju volje.

Pri postavitvi diagnoze uporabljamo kategorije prehranjenosti in sicer indeks telesne mase (ITM), ki predstavlja razmerje med izmerjeno telesno maso (kg) in kvadratom izmerjene telesne višine (m2). Pri ITM med 25 in 29,9 kg/m2 govorimo o prekomerni telesni teži, pri ITM>30 kg/m2 pa o debelosti. Ni pa to edini kriterij za oceno prehranjenosti. Pomemben je tudi obseg pasu, ki pove več o visceralni maščobi in je pri ženskah priporočen do 80 cm, pri moški pa do 94 cm.

Debelost je poleg vpliva na zdravje posameznika pomena tudi s stališča javnega zdravja in načrtovanja ukrepov države in zdravstvenih zavarovalnic v prihodnje saj  je bolezen tako pogosta, da govorimo o epidemiji sodobnega sveta. Na podlagi zadnjih ocen ima v posameznih državah čezmerno telesno težo 30-70 % odraslih, medtem, ko je debelih 10-30 % odraslih (SZO).

Prinaša povečano tveganje za številne srčno-žilne (srčna kap, ishemična bolezen srca, srčno popuščanje, hipertenzivna bolezen srca, arterijska hipertenzija) in druge bolezni (dislipidemija, sladkorna bolezen, rakave bolezni, kronična obstruktivna pljučna bolezen, obstruktivna spalna apneja, astma, nealkoholna zamaščenost jeter, gastroezofagealna refluksna bolezen, kronična ledvična bolezen, bolezni mišično skeletnega sistema, depresija, …)

Vzrok za razvoj bolezni je kronično energijsko neravnovesje (povečan vnos ali premajhna poraba), ne vse dejavnike posameznik nimam vpliva, saj so pri tem vključene zapletene interakcije med biološkimi (genetska nagnjenost, nekatere hormonske bolezni, nekatera zdravila), vedenjskimi, socialnimi in okoljskimi dejavniki. Okolje v razvitem svetu spodbuja razvoj bolezni, saj so se v zadnjih desetletjih poveča porcije hrane, ki je tudi vse bolj energetsko bogata. Hrana je lažje dosegljiva (z avtom, dostava na doma), način življenja pa vse bolj sedeč.

Enostavnih rešitev za zdravljenje ali družbene spremembe ni. Zdravljenje bolezni mora temelji na z dokazi podprtih ukrepih, mora priznati bolnikove izkušnje, način življenja, preseči poenostavljene nasvete („manj jej, več se gibaj“) in nasloviti vzroke za bolezen. Bolnikom je potrebno zagotoviti dostop do intervencij, vključno s prehransko terapijo, edukacijo in vodeno fizično aktivnostjo, psihološko podporo, farmakoterapijo in bariatrično terapijo. Potrebna je edukacijo o tem, da je bolezen kronična in bodo ukrepi in spremembe potrebni vse življenje. Obravnava s strani zdravstvenih delavcem mora biti občutljiva in brez obsojanja.

Cilji zdravljenja so preprečevanje oz. zdravljenje zapletov in spremljajočih bolezni, boj proti stigmatizaciji, doseganje dobrega počutja, pozitivne telesne podobe in samopodobe, znižanje telesne teže za 5 do 15 % (pri spremembi življenjskega sloga s prehrano in telesno aktivnostjo dosežemo 3-5 % znižanje teže) in posamezniku prilagojeno zastavljeni.

Prehrana

Pri spremembah prehranskih vzorcev je potrebno doseči zmanjšanje kalorijskega vnosa, ki bo dolgotrajno vzdržno. Spremembe morajo biti prilagojene vrednotam, preferencam in ciljem vsakega posameznika. Pri svetovanju je pomembna pomoč dietetikov ali drugih zdravstvenih strokovnjakov za prehrano. Navodila se premikajo od posameznih hranil proti prehranskim vzorcem-dietam in vrstam hrane. Tako se priporoča uživanje minimalno predelanih žit, cele zelenjave in sadja, stročnic, oreškov in semen. Priporočena dieta je mediteranska. Omejujemo pa uživanje predelanega mesa, sladkarij.

Telesna aktivnost

Spodbuja se  30-60 min aerobne aktivnosti večino dni v tednu in vaje za moč 2-x tedensko. Ob tem naj spremljanje telesne teže ne bo edin izid. Ustrezna telesna aktivnost je del vsakega programa zdravljenja debelosti in tudi vzdrževanja telesne teže. Pomembno je tudi povečevanje spontane dnevne aktivnosti: peš v trgovino, uporaba stopnic, kolo v mesto, delo na vrtu, …

Psihološki ukrepi

Pri zdravljenju je potrebna vpeljava vzdržnih vedenjskih sprememb, ki promovirajo pozitivno samopodobo, izboljšujejo samozavest in s tem kakovost življenja. Pri tem lahko uporabljamo različne pristope (npr. vedenjsko kognitivne psihoterapije) in se naučimo postavljanja ciljev, reševanja problemov, načrtovanja. Tudi tukaj je pomemben individualni pristop in načrt ukrepov. Primeri sprememb so: načrtovanje obrokov, vodenje dnevnika prehrane, jej počasi, sede, čuječe, razvijanje tolerance na lakoto, premagovanje ovir in še številni drugi.

Ob tem pa je pomembno tudi obvladovanje stresa, zadostna količina kakovostnega spanja in  načrtovanje časa.

Zdravila

Lahko dopolnjujejo spremembe življenjskega sloga in se lahko predpisujejo ob ITM > 30 ali 27 kg/m2 ob prisotnosti spremljajočih bolezni. Po 3 mesečnem zdravljenju je potrebna vsaj 5 % izguba telesne teže (pri SB vsaj 3 %), sicer se zdravilo ukine. Trenutno odobrena zdravila v  EU so: orlistat, naltrekson/bupropiron, liraglutid, semaglutid. Z zdravili lahko pričakujemo znižanje med 5 in 15 % telesne teže. Zdravljenje je dolgotrajno, za semaglutid, ki je najnovejše registrirano zdravilo je trajanje največ 2 leti.

Operativni poseg so indicirani pri ITM> 40 ali 35 kg/m2 z vsaj eno z debelostjo povezano boleznijo. Pred posegom je potrebna priprava, načrtuje se prilagoditev zdravil. Uporabljajo se različne kirurške tehnike. Tudi po teh posegih so potrebne doživljenjske prilagoditve, spremljanje, nadomeščanje vitaminov in hranil, vedenjske spremembe. Pričakujmo lahko med 20 in 40% redukcijo telesne teže.

Izzivi

Pri sodobnem zdravljenju debelosti bomo oz. smo tako zdravniki kot osebe, ki živijo z debelostjo soočene s številnimi izzivi. Osebe, ki se odločijo za zdravljenje, morajo biti motivirane za spremembe življenjskega sloga ter tudi za dolgoročno vzdrževanje, omejene so z dostopom do zdravstvenih storitev ter zdravil. Zdravljenje je tek na dolge proge in ga bo potrebno umestiti v naš zdravstveni sitem tako glede izvajalcev kot tudi plačnika, vsaj za najbolj ogrožene skupine oseb, saj bi lahko s sodobno obravnavo debelosti izboljšali potek in izide številnih kroničnih bolezni.