Piše: prof.dr. Aleš Blinc, dr.med.
Prišel bo čas, ko bodo naši potomci govorili o 21. stoletju kot o primitivni dobi, ko so ljudje še množično obolevali in umirali zaradi srčnega infarkta, ishemične možganske kapi in gangrene nog. Ateroskleroza bo nekoč obvladana bolezen in njeni zgoraj našteti zapleti bodo redkost, ki jo bodo zdravniki opažali le še v najrevnejših in najmanj razvitih državah.
Uspehi na področju zdravljenja ateroskleroze
V zadnjih 50 letih nam je uspelo prepoloviti obolevnost in umrljivost zaradi srčno-žilnih bolezni, pomakniti 80 % zapletov v obdobje po 65. letu starosti, še vedno pa srčno-žilne bolezni ostajajo najpogostejši vzrok smrti v razvitih in razvijajočih se državah. Na področju kardiologije in žilnih bolezni nismo tako uspešni, kot so infektologi, ki znajo nekoč zanesljivo smrtno okužbo z virusom HIV z ustreznimi zdravili vzdrževati v predklinični fazi, ki omogoča praktično normalno življenje. Na področje ateroskleroze lahko pogledamo kot na kozarec, ki je poln do polovice. Lahko smo veseli, da je polovica vsebine v kozarcu, ali pa žalostni, da je pol manjka. Kje nam je na področju ateroskleroze uspelo in kje ostajajo izzivi nerešeni?
V zadnjih treh desetletjih se je pri osebah, ki so zelo ogrožene s srčno-žilnimi boleznimi in pri bolnikih, ki so klinični zaplet že utrpeli, močno razširila uporaba treh vrst zdravil, ki preprečujejo napredovanje in zaplete ateroskleroze: (a) majhnih odmerkov aspirina, ki zavirajo nastajanje krvnih strdkov na natrganih aterosklerotičnih lehah, (b) zdravil, ki zavirajo nastajanje angiotenzina, regulirajo krvni tlak ter tudi neposredno zavirajo napredovanje ateroskleroze in (c) zdravil iz skupine statinov, ki znižujejo raven škodljivega holesterola v lipoproteiniskih delcih z majhno gostoto (LDL) in zavirajo nastajanje in bohotenje aterosklerotičnih leh. Vse tri skupini zdravil so dokazano učinkovite, vendar vsako zdravilo zmanjša pojavnost srčno-žilne smrti, srčnega infarkta, možganske kapi ali gangrene uda le za približno 20%. Če jemljemo zdravila iz vseh treh skupin sočasno, lahko pričakujemo zmanjšanje zapletov ateroskleroze za približno 50%. Žal dolgotrajno jemanje zdravil postaja čedalje bolj neredno. Po 2 letih od prvega predpisovanja zdravil jih redno jemlje le še dve tretjini bolnikov. Upad rednega jemanja je večji, če imajo bolniki sočasno predpisanih več zdravil.
Življenjski slog in ateroskleroza
Olajševalna okoliščina, ki zmanjšuje napredovanje ateroskleroze in njenih zapletov, je čedalje večja osveščenost o zdravem življenjskem slogu. Zavedanje o škodljivosti kajenja je v zadnjih 50 letih prepolovilo število kadilcev med odraslimi prebivalci. V 80-ih letih prejšnjega stoletja je v Sloveniji kadilo približno 40% odraslih, z zadnjih letih manj kot 20%. Ljudje se tudi čedalje bolj zavedajo pomena zdrave prehrane, saj redno uživanje sadja in zelenjave zmanjšuje pojavljanje srčno-žilnih bolezni. Tudi redno, zmerno gibanje deluje zaščitno pred srčno-žilnimi boleznimi in za več let podaljša pričakovano življenjsko dobo v primerjavi z nedejavnimi osebami.
Ateroskleroza se prične že v otroštvu
Kako to, da nam z zdravim življenjskim slogom in z vsemi zdravili še vedno ni uspelo izbrisati ateroskleroze z medicinskega zemljevida?
Ateroskleroza je zahrbtna bolezen, ki se začne že v otroštvu. Že pri otrocih in mladostnikih so opisali maščobne proge, začetne aterosklerotične spremembe v aorti in velikih žilah. Ateroskleroza poteka dolga desetletja nezaznavno, s tlečim vnetjem arterijske stene, v kateri se na izpostavljenih mestih kopičijo oksidirani delci LDL in vnetne celice – iz monocitov nastali makrofagi. Oksidirani delci LDL aktivirajo makrofage, ki požirajo delce LDL in se preoblikujejo v penaste celice, ki sčasoma odmrejo. Aktivirani makrofagi sproščajo vnetne molekule in k sebi privabljajo nove vnetne celice, s čemer destabilizirajo aterosklerotično leho, ki postane dovzetna za natrganje vezivnega pokrova in nastanek krvnega strdka.
Aterosklerotične lehe, ki pomembno zožijo žilno svetlino, ovirajo tok krvi. Stabilne zožitve v koronarnih arterijah povzročajo angino pektoris ob telesnem naporu, zožitve v arterijah nog pa stiskajočo bolečino v mečih med hojo, ki povzroči šepanje ali prisili bolnika k ustavljanju. Govorimo o intermitentni klavdikaciji.
Kadar se natrga vezivni pokrov aterosklerotične lehe in na raztrganini nastane krvni strdek , gre za akutno poslabšanje bolezni. Pojav, ko se aterosklerozi pridruži arterijska tromboza, žargonsko imenujemo aterotromboza. Če strdek na natrgani lehi skoraj v celoti ali v celoti zamaši koronarno arterijo, nastopita nestabilna angina pektoris ali srčni infarkt, če je prizadeta vratna ali možganska arterija, pride do možganske kapi, če pa so prizadete arterije v medenici ali v spodnji okončini, pride do kritične ishemije noge. V najhujših primerih bolnik umre in govorimo o srčno-žilni smrti.
Vpliv LDL in HDL na aterosklerozo
Pred aterosklerozo so imuni le tisti srečneži, ki imajo zaradi koristne spremembe v svojem genskem zapisu močno zmanjšano raven LDL holesterola ali pa posebno učinkovite delce HDL, ki privzemajo holesterol iz drugih lipoproteinskih delcev in ga dostavljajo v jetra, od koder se brez škode izloči iz telesa z žolčem. V prvem primeru gre za mutacije gena za PCSK9 z izgubo funkcije, v drugem primeru pa za mutacijo, ki jo imenujemo ApoA1 Milano. V obeh primerih gre za učinke, ki trajajo od rojstva do smrti. Čedalje bolj se zavedamo, da zaviranje ateroskleroze zahteva dolgotrajne ukrepe. Znižanje ravni LDL holesterola, ki traja dolgo, je precej bolj učinkovito od znižanja, ki traja le krajši čas, še posebej, ko je atreosklerotična bolezen že polno razvita.
Nekateri resni medicinski znanstveniki predlagajo, da bi bilo treba pričeti z zniževanjem raven LDL holesterola že pri mladostnikih in mladih odraslih, če naj jih obvarujemo pred zapleti ateroskleroze v starosti. Seveda ima ta pristop, ki bi vključeval zdravila, številne nasprotnike, ki se sklicujejo na neželene učinke zdravil in pomanjkanje dokazov o koristnosti zgodnjega zdravljenja z zdravili. V zadnjih letih strokovnjaki razpravljajo o konceptu, ki poleg zdravega življenjskega sloga predlaga obdobno uvedbo zdravil , ki jim sledijo »odmori« od jemanja zdravil. Prepričljivih dokazov o koristnosti tega pristopa še nimamo.
Na področju novih zdravil, zaenkrat v prvi vrsti namenjenih osebam, ki že imajo razvito srčno-žilno bolezen, je v zadnjih letih po dolgotrajnem zatišju prišlo do nekaterih prebojev.
Po treh desetletjih, v katerih so bili statini edina dokazano učinkovita zdravila za zniževanje ravni LDL holesterola in srčno-žilnih zapletov, so se v zadnjih letih na trgu pojavili zaviralci PCSK9. Gre za monoklonska protitelesa, ki si jih bolniki vbrizgavajo pod kožo vsaka 2 ali 4 tedne. Zaviralci PCSK9 znižujejo raven LDL holesterola v povprečju za polovico, s čemer dosegajo podobno raven, kot jo imajo osebe z zaščitno mutacijo gena za PCSK9. Razlika je le v tem, da vbrizgavanje zaviralcev PCSK9 v času 2 let zmanjša pojavnost srčno-žilnih zapletov za približno 15%, vzdrževanje nizke ravni LDL holesterola od rojstva pa zmanjšuje pojavnost srčno-žilnih zapletov za približno 80 %. Široko in dolgotrajno uporabo zaviralcev PCSK9 zaenkrat preprečuje njihova visoka cena, ki se giblje okrog 6.000 EUR na leto.
Novosti na področju zdravljenja ateroskleroze
Leta 2017 je bila objavljena raziskava, ki je prvič potrdila ugodno učinkovanje protivnetnega zdravila na zaplete ateroskleroze. Monoklonsko protitelo kanakinumab, ki zavira nastajanje vnetne molekule interlevkin-1, je pri sicer optimalno zdravljenih bolnikih po srčnem infarktu zmanjšalo pojavnost novih srčno-žilnih zapletov po povprečno 2 letih zdravljenja za 15%. Zdravilo je še mnogo dražje od zaviralcev PCSK9 in oslabi odpornost telesa proti okužbam. Zanimivo pa je, da kanakinumab močno zmanjšal tveganje za nastanek nekaterih vrst raka, predvsem raka pljuč.
Leta 2017 je bila objavljena tudi pomembna novost na področju protitrombotičnega zdravljenja v preprečevanju zapletov ateroskleroze. Kombinacija aspirina in majhnega odmerka antikaoagulacijskega zdravila rivaroksabana je zmanjšala srčno-žilne zaplete pri bolnikih z aterosklerotično žilno boleznijo koronarnih ali perifernih arterij za približno 25%, prepolovila pa je pojavljanje kritične ishemije noge in amputacij spodnjih okončin. Gre za učinkovito kombinacijo dveh različnih protitrombotičnih zdravil, ki sicer nekoliko povečuje tveganje krvavitev v primerjavi s samim aspirinom, vendar koristni protitrombotični učinek močno prevladuje nad škodljivostjo krvavitev.
Upravičeno se lahko vprašamo, zakaj so tudi učinki novih zdravil relativno skromni. Razlog je najverjetneje to, da poskušamo zdraviti aterosklerozo v napredovali fazi, ko so aterosklerotične lehe že dodobra oblikovane. Zdravila lahko lehe do neke mere stabilizirajo, ne morejo pa jih povsem odpraviti, niti v celoti preprečiti, da se lehe ne natrgajo in ob njih nastanejo krvni strdki, ki arterijo popolnoma zaprejo.
Napotki za bolnike, ki imajo aterosklerozo
Kaj lahko priporočimo tistim, ki bi se radi čim dlje obvarovali zapletov ateroskleroze? Pomembo je dosledno upoštevanje načel zdravega življenjskega sloga že od mladosti: uživanje zdrave prehrane, najbolje po mediteranskem tipu, vzdrževanje optimalne telesne teže, redno gibanje, najmanj pol ure dnevno z vsaj zmerno intenzivnostjo, nekajenje in spremljanje krvnega tlaka ter ravni serumskega LDL holesterola. Pri osebah, ki so zelo ogrožene, da v prihodnjih 10 letih zbolijo za srčno-žilnimi boleznimi, predpisujemo zdravila, ki so odobrena za preprečevanje srčno-žilnih zapletov.