Samo poučen bolnik bo sodeloval

Antikoagulacijsko zdravljenje zaradi svojih posebnosti zahteva veliko stopnjo sodelovanja bolnikov. To pa je mogoče doseči le, če so bolniki o njem dovolj dobro poučeni, da razumejo vse najpomembnejše vidike terapije: čemu je namenjena in zakaj potrebna, kako delujejo zdravila in zakaj jih je treba jemati redno, kateri so zapleti, do katerih lahko pride med zdravljenjem, in kako v tem primeru ravnati. Zato pred uvajanjem tovrstnega zdravljenja vse bolnike temeljito poučijo, kaj prinaša s seboj.

Kot pojasnjuje dr. Gregor Tratar, internist s Kliničnega oddelka za žilne bolezni UKC Ljubljana, je ustrezno izobraževanje ključno pri bolnikih, ki antikoagulacijsko zdravljenje potrebujejo zaradi atrijske fibrilacije in možnih posledičnih zapletov, zlasti možganske kapi. “To je skupina ljudi, ki jih je teže prepričati o potrebnosti antikoagulacijskega zdravljenja in so zanj tudi manj motivirani, saj jim v ničemer ne izboljša počutja. Seveda pa močno zmanjša možnost zapletov, še posebno možganske kapi. O nujnosti antikoagulacijskega zdravljenja je veliko laže prepričati ljudi, ki pridejo k nam zaradi globoke venske tromboze ali pljučne embolije, saj so že doživeli trombembolični dogodek in se temu v prihodnje želijo izogniti. Pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo pa je tovrstno zdravljenje preventivne narave, zato potrebujemo nekaj več časa in energije, da jih prepričamo v koristnost zdravljenja.”

Gregor TratarPrvi in osnovni namen izobraževanja, pojasnjuje sogovornik, je v tem, da bolnikom z atrijsko fibrilacijo razložijo, zakaj so jih zdravniki usmerili v antikoagulacijsko ambulanto, kaj jih od tam čaka in kateri so možni zapleti pri njihovi bolezni, pri čemer poudarjajo predvsem možnost možganske kapi. Drugi, enako pomemben cilj izobraževanja bolnikov pa je, da jih poučijo o neželenih učinkih zdravljenja – in kako ob njih ukrepati. “Najprepoznavnejši neželeni učinki antikoagulacijske terapije so krvavitve, zato prepoznavi krvavitev in njihove obsežnosti ter ukrepanju ob njih posvečamo zelo veliko pozornosti. Seveda naš namen ni prestrašiti bolnikov, saj jim vedno tudi povemo, da je večina krvavitev, ki nastopijo kot posledica antikoagulacijske terapije, nenevarnih, vendar želimo, da zdravljenje vzamejo kar se da resno – in da so seveda poučeni o možnih zapletih,” je jasen sogovornik.

Začne se že prvi dan terapije

V antikoagulacijski ambulanti se izobraževanje začne že ob prvem obisku. “Noben bolnik, ki pride v našo ambulanto, ne začne zdravljenja brez predhodnega predavanja. Enako velja za bolnike, ki jih sprejmemo na klinični oddelek. Zanje imamo pripravljeno posebno izobraževanje, ki ga dvakrat na teden izvajajo diplomirane medicinske sestre. Preden bolnike odpustimo, so že natančno poučeni o zdravilu, njegovem delovanju, učinkovanju, možnih zapletih…”

Bolniki so na splošno dojemljivi za vse informacije, ki jih dobijo na izobraževanju, seveda pa je to odvisno od nekaterih dejavnikov, predvsem od starosti, motiviranosti, predznanja… Večina bolnikov z atrijsko fibrilacijo je starejših, in če bi jim dejstva predstavljali s suhoparnimi podatki, nas verjetno ne bi najbolje razumeli. Zato predavanja opremimo z diapozitivi in jih dopolnjujemo s slikami. Pokažemo jim, kako bo videti njihov izvid, vročimo jim posebno knjižico z enakimi podatki in napotki, kot so jih slišali med predavanji, pozneje pa jih lahko preberejo še doma. Poleg tega informacije dopolnjujemo ob rednih obiskih v ambulanti, med katerimi odgovarjamo na morebitna vprašanja, ki jih postavljajo bolniki.”

Sogovornik iz svojih izkušenj pove, da ljudje, ki so na antikoagulacijski terapiji z varfarinom, zelo veliko skrb posvečajo prehrani, saj jih med izobraževanjem opozorijo na pomembne interakcije z nekaterimi živili, zlasti z zelenjavo in kislim sadjem. “Nekateri ljudje gredo skoraj v skrajnost, ko dobesedno štejejo liste solate in koščke jabolka, ki jih pojedo. Seveda je treba paziti, kaj jé človek, ki jemlje varfarin, pretiravanje pa vsekakor ni na mestu,” pove dr. Tratar.

Učenje tudi z novo generacijo zdravil

Vse pogosteje predpisujejo antikoagulacijska zdravila nove generacije, ki se od varfarina razlikujejo v nekaj pomembnih segmentih. Vse te razlike upoštevajo zdravniki oziroma medicinske sestre, ki skrbijo za izobraževanje bolnikov na začetku tovrstnega zdravljenja. In katere so te ključne razlike, ki jih bolnikom še posebno skrbno predstavijo? Dr. Tratar: “Poudariti velja več razlik. Varfarin in druga zdravila iz skupine kumarinov svoj učinek razvijejo počasi in ga tudi počasneje izgubijo. V primeru večjih krvavitev morajo bolniki vedeti, da ne bo pomagalo, če bodo samo prenehali jemati zdravilo, ampak morajo takoj k zdravniku. Režim jemanja kumarinov je zapleten, odmerki so lahko vsak dan v tednu različni . Neredko se primeri, da starejši bolniki težko sledijo tedenski shemi, ki jim jo predpišemo za dva ali več tednov, vse do naslednje kontrole. Pri novih zdravilih pa nastopijo drugačne posebnosti. Dobrodošla novost je, da bolnikom ni več treba hoditi na tako pogoste kontrolne preglede. Toda to obenem pomeni, da morajo biti pozornejši na nekatere posebnosti. Če imajo težave, na primer drisko, povišano telesno temperaturo, dehidriranost ali kaj drugega, kar utegne vplivati na izločanje zdravila in zaplesti zdravljenje, morajo takoj priti k zdravniku. Pri novih zdravilih je še pomembneje kot pri varfarinu, da bolniki zdravila jemljejo redno. Varfarin ima daljši čas učinkovanja, in če bolnik kak dan pomotoma pozabi vzeti zdravilo, to nima dolgoročnega negativnega učinka, v vmesnem času je še vedno zaščiten, njegovo stanje pa se hitro stabilizira. Nova zdravila pa imajo občutno krajši čas delovanja in njihov učinek hitreje izzveni. Če bolnik pozabi vzeti odmerek, za tisti čas ni zaščiten. Prav zato jim v pomoč damo natisnjeno celotno shemo jemanja zdravil med dvema kontrolnima pregledoma, saj si ne želimo ne opuščanja odmerkov in ne dvojnih odmerkov, ki bi lahko povečali možnost krvavitev, zlasti v možgane.”

Pozor pri večjih krvavitvah

Med antikoagulacijsko terapijo so najpogostejši neželen učinek krvavitve. Večinoma govorimo o manjših in nenevarnih krvavitvah pod kožo, modricah, močnejših menstrualnih krvavitvah in podobnem. Vsekakor pa nihče ne sme prezreti večjih krvavitev, zlasti v prebavila ali sečila, ginekoloških krvavitev in krvavitev v centralni živčni sistem. Če opazijo kri v vodi ali na blatu, če ženske zakrvavijo iz nožnice, če nastopijo simptomi možganske krvavitve, je treba nemudoma k zdravniku. Kako v takem primeru ukrepajo zdravniki? Dr. Tratar odgovarja, da večja krvavitev pomeni, da je treba takoj prekiniti z zdravljenjem, o njegovem nadaljevanju pa za vsakega posameznega bolnika odloča konzilij zdravnikov, in sicer na osnovi razloga za zdravljenje z antikoagulacijskimi zdravili, vzroka krvavitve, ogroženosti za možgansko kap… Tovrstne odločitve nikakor niso preproste in enoznačne; vsako je treba vnovič skrbno pretehtati, poudarja sogovornik in dodaja, da antikoagulacijske ambulante spadajo med najbolje organizirane v slovenskem zdravstvenem sistemu. “To je nadvse pomembno, saj zagotavlja izredno visoko raven kakovostne obravnave bolnikov in tudi varnost zdravljenja. To pa je ključno. Če bolniki niso dobro obveščeni o zdravljenju in zdravilih, če jim ni povsem jasno, na kaj morajo biti pozorni, tvegamo, da bo pri njih prišlo do hujših zapletov. To je zlasti pomembno pri novi generaciji antikoagulacijskih zdravil, ki jih lahko predpisujejo zdravniki več različnih strok. Zato je še kako pomembno, da vsi delamo po enotnih standardih in smernicah ter opozorimo bolnike na to, kaj se lahko zgodi, če bi šlo kaj narobe, in jim damo jasna navodila, kako naj ravnajo v primeru zapletov. Bolnikova varnost je absolutno na prvem mestu, zanjo pa moramo poskrbeti vsi, ki sodelujemo v procesu tovrstnega zdravljenja. Dodatne korake moramo narediti tudi v smeri edukacije zdravnikov tistih strok, ki se z antikoagulacijskim zdravljenjem ne ukvarjajo primarno. Še vedno namreč opažamo, da kljub novim zdravilom premalo bolnikov z atrijsko fibrilacijo prejema antikoagulacijsko zdravljenje. Vzrokov za to je več in so kompleksni, prevladuje pa strah pred možnimi krvavitvami. Zagotovo nas na tem področju čaka še veliko dela – tudi pri izobraževanju strokovne javnosti,” sklene dr. Tratar.

Vir: Priloga Skrb zase revije Viva, april 2013, več informacij na www.viva.si.