Mešana dislipidemija in hipertrigliceridemija

Piše: Prim. Matija Cevc, dr. med., spec. kardiolog

Za obvladovanje kombinirane dislipidemije in hipertrigliceridemije ter ustrezno znižanje maščob v krvi je ustrezen življenjski slog, ki mora vključevati zdrav prehranski vzorec in tudi redno telesno dejavnost. V kolikor s tema ukrepoma ne uspemo zadostno znižati maščob v krvi, pa lahko uporabimo tudi zdravila.

 

Mešana dislipidemija

O mešani dislipidemiji ali kombinirani dislipidemiji govorimo, kadar je v krvi zvišana raven trigliceridov (>2,3 mmol/L) in skupnega holesterola ter znižana raven holesterola v lipoproteinih visoke gostote (angl.: high density lipoproteins – HDL ; za moške < 1,0 mmol/L, za ženske < 1,3 mmol/L). Po izraženosti zvišanja maščob ločimo zmerno dislipidemijo in hudo dislipidemijo. Po nastanku po ločimo pridobljene (sprožene) oblike mešane dislipidemije in prirojeno ali družinsko mešano dislipidemjo.

Pridobljena mešana disipidemija

Številni različni »zunanji« vzroki lahko povzročijo, da pride do zvišanja trigliceridov in skupnega holesterola v krvi. Tako to motnjo v presnovi maščob zelo pogosto najdemo pri debelih ali prekomerno prehranjenih osebah, ima jo tudi kar 50 % sladkornih bolnikov tipa 2, pogosta je pri hiperurikemiji in metabolnem sindromu. Ker je povezana s presnovnimi motnjami jo nekateri imenujejo kar dismetabolična dislipidemija. Ker pa je tesno povezana z zgodnjo aterosklerozo jo imenujemo tudi aterogena dislipidemija. Je dokaj pogosta motnja in njena pojavnost se v zadnjih letih hitro povečuje, tako kot debelost in sladkorna bolezen tipa 2.

Prirojena mešana dislipidemija

Ena od najbolj pogostih družinsko pogojenih (prirojenih) motenj je družinska mešana hiperlipidemija. Najdemo jo pri 1 na 100 oseb (po novejših podatkih pa celo pri 6 na 100 oseb) in je pomemben vzrok za zgodno srčno-žilno bolezen saj povzroči 10-20 % srčno-žilnih bolezni, ki nastanejo pred 65 letom starosti. Navadno se kaže s sočasnim zvišanjem trigliceridov in lipoproteinov nizke gostote (angl.: Low Density Lipoprotein – LDL), lahko pa je pri isti osebi enkrat prisotno le zvišanje trigliceridov in drugič zvišanje holesterola v LDL. Ker je tako pri isti osebi (kot tudi znotraj družine) možna zelo velika variabilnost v izraženosti ravni lipidov (trigliceridov, HDL, LDL), se to motnjo dokaj pogosto spregleda. Še najbolje na to diagnozo nakazuje sočasno zvišanje apolipoproteina B > 120 mg, zvišana raven trigliceridov in podatek o zgodnji srčno-žilni bolezni v družini.

 

Hipertrigliceridemija

O zmerni hipertrigliceridemiji govorimo, kadar je raven trigliceridov od 2,3 do 5 mmol/L. Ob takem zvišanju skoraj nikoli ne gre za izolirano hipertigliceridemijo ampak nastopa v sklopu mešane dislipidemije. O hudi hipertrigliceridemiji govorimo, kadar je raven trigliceridov večja od 5,0 mmol/L. Večinoma pride do tako izrazitega zvišanja trigliceridov pri mešani dislipidemiji povezani s sprožilnim razlogom (npr. alkohol, hudi dietni prekrški, iztirjenje sladkorne bolezni ipd.). Tako zvišanje trigliceridov lahko povzroči akutni pankreatitis. Približno 10 % pankreatitisov je posledica hipertrigliceridemije.

Kadar pa gre za izolirano hipertrigliceridemijo, je to skoraj vedno povezano s sicer redko genetsko motnjo družinsko disbetalipoproteinemijo (incidenca 1 na 5000 oseb) ali pa z družinskim pomanjkanjem lipoproteinske lipaze (incidenca 1 na milijon oseb).

 

Od kod maščobe v krvi

Da bi razumeli, kako lahko pride do pridobljene dismetabolične mešane dislipidemije, je potrebno pogledati, od kod pridejo maščobe v krvi. Njihov izvor je dvojen – po eni strani jih vnašamo v telo s prehrano (zunanja pot), po drugi strani pa nastajajo v celicah našega telesa zlasti v jetrih (notranja pot).

Zunanja pot

Ko zaužijemo hrano, v kateri so maščobe (trigliceridi) in holesterol, se te v črevesju povežejo z žolčnimi kislinami. To omogoči, da se v vodi sicer netopne maščobe in holesterol razpršijo (emulgirajo) ter tako postanejo dostopne prebavnim encimom, ki jih razgradijo na sestavine in jih nato»vsrkajo« celice črevesnega epitelija (enterociti). V enterocitu se maščobne kisline znova sestavijo v trigliceride in se povežejo s holesterolom v liporoteinske delce, ki jih imenujemo hilomikroni. Ko hilomikroni s krvjo potujejo skozi tkiva, se iz njih postopoma odstranjujejo trigliceridi, ki jih celice uporabijo kot vir energije (npr. v mišicah) ali pa se v maščobnih tkivih shranjujejo kot energetska zaloga. Z odstranjevanjem trigliceridov in holesterola iz hilomikronov se ti vse bolj manjšajo in na koncu ostanejo t.i. hilomikronski ostanki, ki preidejo v jetrne celice, kjer se razgradijo in se tako njihova pot konča. Običajno se po obroku hilomikroni hitro odstranijo iz krvi (v 30 minutah). Pri nekaterih oblikah mešane dislipidemije pa se bistveno podaljša čas očiščenja in zaradi tega lahko pride po zelo obilnem ali mastnem obroku do izredno zvišane ravni maščob v krvi.

Notranja pot

Glavni vir holesterola in trigliceridov v krvi so jetra, ki iz prostih maščobnih kislin in glicerola sestavijo trigliceride in jih povežejo s holesterolom in apolipoproteinom B-100. Tako nastane liporotein zelo nizke gostote (angl. very low density lipoprotein – VLDL), ki se sprosti v kri. Ko se med kroženjem po telesu iz VLDL postopoma odstranjujejo trigliceridi in holesterol, se VLDL manjšajo in iz njih postopoma nastanejo lipoproteini nizke gostote – LDL, ki jih na jetrnih celicah »lovijo« receptorji LDL ter jih tako odstranjujejo iz krvnega obtoka (slika 1).

Slika 1: Zunanja (eksogena) in notranja (endogena) pot presnove lipoproteinov.

 

Pomembno vlogo pri manjšanju VLDL imajo HDL saj ti s pomočjo prenašalne beljakovine iz VLDL prevzemajo holesterol in na VLDL prenašajo tigliceride. Če je raven trigliceridov v VLDL visoka, je takih izmenjav zelo veliko, kar povzroči, da se zniža raven HDL v krvi (slika 2). HDL pa ima tudi druge pomembne naloge. Tako HDL odstranjujejo odvečni holesterol iz tkiv (tudi iz žilnih sten) in ga odlagajo v jetrih (t.i. povratni transport holesterola). Zaradi te funkcije, s katero zavirajo napredovanje ateroskleroze, delujejo HDL zaščitno.

Slika 2. Patogeneza sprožene dislipidemije pri sladkornih bolnikih.

 

Zdravljenje

Pogoj za obvladovanje kombinirane dislipidemije in hipertrigliceridemije ter ustrezno znižanje maščob v krvi je ustrezen življenjski slog, ki mora vključevati zdrav prehranski vzorec in tudi redno telesno dejavnost. V kolikor s tema ukrepoma ne uspemo zadostno znižati maščob v krvi, pa lahko uporabimo tudi zdravila.

Prehrana

Številne raziskave so pokazale, da je mediteranska prehrana in način življenja, ki je tudi energetsko uravnotežena s potrebami, najustreznejša. Za to prehrano je značilno, da vsebuje veliko zelenjave in s tem vlaknin, od maščob pa se uporablja večinoma le olivno olje (slika 3). Hrana je sestavljena tako, da z maščobami dobimo okoli 35 % energije (a od tega le približno 10 % iz nasičenih maščob, trans maščob pa sploh ne vsebuje), iz beljakovin okoli 20 %, ostalo pa iz sestavljenih ogljikovih hidratov. Dnevno bi morali zaužiti tudi vsaj okoli 40 g vlaknin. Zanimivo je, da je taka prehrana dokaj podobna t.i. paleo dieti in je tako najbliže prehrani, ki jo je človek uporabljal skozi tisočletja in se ji je tudi genetsko prilagodil. Pri obvladovanju kombinirane dislipidemije je uravnotežena mediteranska prehrana ključnega pomena in brez nje praktično ni mogoče ustrezno obvladati dislipidemije, saj tudi zdravila brez ustrezne prehrane niso zadostno učinkovita.

Za kombinirano ali dismetabolično dislipidemijo pa je značilno tudi to, da dietni prekrški, kot je npr. obrok s preobiljem enostavnih ogljikovih hidratov (npr. špageti), ali pa energetsko gosta in obilna prehrana (npr. ob raznih praznovanjih in obletnicah, ko se mize šibijo zaradi suhomesnih izdelkov, cvrtega mesa, praženega krompirja (po možnosti še z ocvirki), slaščic ipd.) povzročijo izrazito iztirjenje maščob v krvi, neredko z ekstremnimi porasti trigliceridov in holesterola. Če se takemu preobilju jedače pridruži še preobilje alkohola, to lahko sproži akutno vnetje trebušne slinavke. Kar 10 % akutnih vnetij trebušne slinavke je posledica takih »veselih dogodkov«.

Slika 3: Živila, značilna za mediteransko prehrano.

 

Telesna dejavnost

Seveda tudi redna telesna dejavnost pomembno prispeva k obvladovanju zvišanih trigliceridov. Minimalna »zahteva« je 30 minut zmerne aerobna telesne dejavnosti dnevno (npr. sprehodi, delo na vrtu, ples ipd.) (slika 4), seveda pa je koristno, če je telesne dejavnosti več in je bolj intenzivna. Koristno je tudi, če se pri telesni dejavnosti povežejo vaje za moč, gibljivost in tudi vzdržljivost.

S kombinacijo zmanjšanega dnevnega energetskega vnosa s hrano in pa nekoliko intenzivnejšo aerobno telesno dejavnostjo lahko učinkovito zmanjšamo telesno težo in jo nato tudi vzdržujemo. Neredko se zgodi, da se raven maščob v krvi uredi, če prekomerno prehranjeni in/ali debeli shujšajo.

Slika 4: Delo na vrtu praviloma sodi med zmerno telesno dejavnost.

Zdravila

V kolikor z zdravim življenjskim slogom ne uspemo zadostno znižati ravni trigliceridov, si lahko pomagamo tudi z zdravili. Če je sočasno zvišana raven holesterola in trigliceridov, so na prvem mestu zdravila iz skupine statinov. V kolikor pa je kljub ustreznim nefarmakološkim ukrepom še vedno zvišana le raven trigliceridov, je smiselno uporabiti fenofibrat ali pa visok odmerek omega-3 maščobnih kislin (2-3 g). Pri bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2, ki imajo zelo pogosto sočasno zvišano raven holesterola in trigliceridov ter znižano raven zaščitnega holesterola HDL (t.i. aterogena dislipidemija), je smiselna kombinacija statina in fenofibrata. Pri teh bolnikih so namreč prisotni še posebej nevarni majhni in bolj gosti ter aterogeni LDL, katerih količino fenofibrat učinkovito zniža, zviša pa zaščitni holesterol HDL. Taka kombinacija je smislena tudi pri genetsko povzročeni družinski kombinirani dislipidemiji, saj dokaj pogosto nefarmakološki ukrepi ne zadoščajo.