Globoka venska tromboza ali ko veno zamaši strdek

Piše: Jasna Jukić Petrovčič, prof. zdr. vzg.

Strjevanje krvi je zelo natančno reguliran proces, saj v telesu vlada popolno ravnovesje med mehanizmi, ki strjevanje krvi spodbujajo, in mehanizmi, ki ga zavirajo. Če je ta mehanizem kakorkoli moten, lahko nastane krvni strdek: zaradi aktivacije sistema za strjevanje krvi, zaradi upočasnjenega toka krvi ali zaradi okvare žilne stene.

Tromboza pomeni, da znotraj žile nastane strdek. Strdku pravimo tudi tromb (od tod izvira ime bolezni – tromboza), ki ovira ali povsem preprečuje pretok krvi po žilju. Glede na mesto nastanka oz. v kateri žili je strdek, delimo tromboze na arterijske in venske. V prispevku bo opisana venska tromboza.

Venska tromboza

O venski trombozi govorimo, ko veno delno ali popolnoma zamaši strdek. Glede na mesto zamašitve vene ločimo površinski tromboflebitis (prizadeta je vena na površini), ki ga v zadnjem času imenujemo tudi površinska venska tromboza, in globoko vensko trombozo (zamašena je globoka vena v notranjosti).

Površinski tromboflebitis  nastane zaradi podobnih razlogov kot globoka venska tromboza. Na površinskih venah zgornjih okončin lahko nastane zaradi mehanične poškodbe vene ob aplikaciji zdravil v te žile (injekcije ali infuzije različnih zdravil). Na spodnji okončinah je tromboflebitis najpogostejši v razširjenih, varikoznih venah, v katerih kri kronično zastaja. Dokaj redko se tromboflebitis površinskih ven razširi v globoke vene. Površinski tromboflebitis, ki ne sega do ustja globokih ven, povzroči neprijetno bolečino, a hujših posledic ne povzroča.  Prepoznamo ga po znakih, da je prizadeta vena zadebeljena, boleča, koža v okolici je pordela in vneta. Zdravimo ga s protibolečinskimi zdravili. Če ima bolnik površinski tromboflebitis na spodnji okončini, mu mirovanje odsvetujemo. Površinski tromboflebitis, ki sega v bližino ustja globokih ven v dimljah ali v podkolenski kotanji, zdravimo enako kot globoko vensko trombozo.

Globoka venska tromboza (v nadaljevanju GVT) največkrat nastane zaradi dejavnikov, ki:

  • upočasnijo pretok krvi skozi veno,
  • povečajo nagnjenost krvi k strjevanju,
  • poškodujejo žilno steno.

GVT  je pogostejša na spodnjih okončinah in v področju medenice ter je na zgornjih okončinah redka. GVT se lahko pojavi sama zase, ali pa spremlja različne internistične, nevrološke in onkološke bolezni, pojavlja se tudi  po kirurških posegih ali poškodbah. Najpogostejša je v višji starosti, zbolijo pa lahko tudi zelo mladi ljudje. Letno v Sloveniji zboli za GVT približno 3.000 bolnikov. Z ustreznimi ukrepi za preprečevanje lahko pogostnost GVT uspešno znižamo.

 

Diagnoza globoke venske tromboze

Diagnozo GVT zdravnik postavi na osnovi ultrazvočne preiskave, v primeru prizadetosti medeničnih ven lahko dodatno informacijo poda računalniška tomografija ali venografija z magnetno resonanco.

Če strdek vene ne zapira popolnoma, lahko GVT poteka prikrito oz. povsem brez tipičnih kliničnih znakov in bolezenskih simptomov. Bolnik za bolezen ne ve in je prvi znak GVT šele pljučna embolija. Pljučna embolija je pogost zaplet GVT, kjer se odtrgani strdek zagozdi v pljučnih arterijah. Delu strdka, ki se odtrga od žilne stene, pravimo embolus (od tod ime embolija). Embolus potuje po venah, dokler se ne ustavi v pljučih. Bolnika ob tem duši, hitro diha in ima bolečine v prsnem košu. To je zelo resna in smrtno nevarna bolezen.

Na GVT posumimo, kadar opazimo na prizadeti okončini znake in simptome, kot so:

  • novo nastala bolečina (pri pokretnem bolniku je bolečina izrazitejša med hojo)
  • obsežna in čvrsta oteklina
  • cianotična (temno modra) barva kože
  • koža je na dotik topla
  • podkožne vene so nabrekle

Pri nepokretnem oz. ležečem bolniku so lahko simptomi in znaki GVT manj izraženi kot pri pokretnem bolniku, ki normalno hodi. Znaki GVT so manj izraženi tudi pri delni zapori vene, ko strdek žilo le delno zamaši in pretok krvi ni popolnoma prekinjen. Oteklina pri GVT največkrat sega od stopala do meč. Če so zamašene vene nad kolenom, sega oteklina preko stegna vse do dimelj.  Razpon težav, ki jih občuti bolnik ob nastanku GVT je zelo širok in se giblje od občutka rahle napetosti in nelagodja v okončini pa vse precej izrazitih bolečin. Bolečini v mečih in/ali stegnu se lahko izzovemo z gnetenjem mišic. Če sta oteklina in/ali bolečina omejeni zgolj na posamezen sklep, stopalo ali gleženj, po vsej verjetnosti ne gre za GVT.

Dejavniki tveganja za nastanek globoke venske tromboze

Ko sumimo na GVT je pomembno, da ocenimo, če so prisotni dejavniki tveganja za nastanek te bolezni. Ti dejavniki tveganja so:

  • nedavno opravljen večji operativni poseg (zlasti operacija na kolku, kolenu, v trebušni votlini, na rodilih, sečilih),
  • večja poškodba,
  • imobilizacija posamezne okončine ali celega telesa (paraliza),
  • nepokretnost in mirovanje zaradi bolezni ali poškodbe,
  • rakavo obolenje,
  • možganska kap,
  • srčno popuščanje,
  • respiratorna insuficienca,
  • sladkorna bolezen,
  • ledvična obolenja,
  • vstavljeni venski katetri,
  • visoka starost (pogostnost pojavljanja GVT se z leti povečuje in po 70. letu tveganje strmo narašča),
  • prekomerna telesna teža oz. debelost,
  • nosečnost, porod in poporodno obdobje,
  • uporaba kontracepcijskih tablet (zlasti nevarno v  kombinaciji s kajenjem v starosti nad 35 let),
  • nadomestna hormonska terapija v menopavzi,
  • dolgotrajno sedeče potovanje oz. mirovanje med dolgotrajnim poletom,
  • družinska obremenitev z boleznijo (sorodniki z GVT),
  • predhodno že prebolena GVT,
  • prirojeni dejavniki tveganja (pomanjkanje določenih faktorjev, ki sodelujejo pri regulaciji strjevanja krvi).

 

Prepoznavanje, zdravljenje in preprečevanje GVT

Ob sumu na GVT je pomembno takoj obiskati zdravnika, ki bo ob utemeljenem sumu poskrbel za diagnostični postopek. Pri zdravljenju GVT želimo zaustaviti rast strdka, preprečiti pljučno embolijo, preprečiti ponovno GVT ter preprečiti potrombotični sindrom (pri katerem prizadeta okončina stalno oteka in boli). Nezdravljena GVT lahko povzroči pljučno embolijo, ki je v 10 % smrtna. Zato je zgodnje odkrivanje in ustrezno zdravljenje GVT tako zelo pomembno.

Temeljno zdravljenje venske tromboze so antikoagulacijska zdravila, ki preprečujejo rast strdka in omogočajo telesu, da postopoma razgradi vsaj del strdka. Izjemoma se odločamo za aktivno raztapljanje strdkov s fibrinolitičnimi zdravili ali za mehanične rekanalizacijske posege na globokih venah. Če obstaja zadržek za uporabo antikoagulacijskih zdravil, npr. aktivna krvavitev, lahko bolnika prehodno ščitimo pred pljučno embolijo s filtrom, ki ga vstavimo v spodnjo votlo veno.

Potrombotični sindrom je pozni zaplet, ki se pri skoraj polovici bolnikov pojavi eno do dve leti po preboleli GVT. Simptomi so pekoča bolečina, težke noge, krči, srbeča koža.  Znaki potrombotičnega sindroma so otekline okoli gležnjev in goleni, varice, rjavo obarvane lise na koži oz. hiperpigmentacije, rane in razjede po manjši poškodbi, ki je zelo boleča in se težko celi. Simptomi se poslabšajo v stoječem položaju in izboljšajo ob počitku z dvignjenimi nogami.

 

Kako lahko preprečimo nastanek globoke venske tromboze

Za preprečitev GVT si lahko pomagamo tudi sami tako, da vplivamo na preprečitev dejavnikov tveganja: da nimamo prekomerne telesne teže, da se redno in dovolj gibamo, da ne kadimo, ženske, ki kadijo naj ne uporabljajo hormonske kontracepcije (estrogenov) ali hormonskega nadomestnega zdravljenja.

Po večjih operacijah in poškodbah bolnike ščitimo pred razvojem GVT z majhnimi odmerki antikoagulacisjkih zdravil, najpogosteje nizkomolekularnega heparina v obliki podkožnih injekcij, po možnosti spodbujamo zgodnje vstajanje iz postelje. Po ortopedskih operacijah kolka in kolena bolniki nadaljujejo s podkožnimi injekcijami nizkomolekularnega heparina tudi doma, navadno mesec dni po operaciji.

 

Terapija z kompresijskimi nogavicami

Bolnikom, ki so utrpeli vensko trombozo, poleg antikoagulacijskega zdravljenja svetujemo kompresijsko terapijo vsaj pol leta, v primeru vztrajnega otekanja pa dolgotrajno. Kompresijska terapija zajema povijanje okončine s kompresijskimi povoji ali nošnjo kompresijskih nogavic.

Ker obstajajo številne kontraindikacije, nikoli ne smemo sami povijati nog ali si kupiti kompresijskih nogavic, temveč mora povoj/nogavico uvesti zdravnik specialist, ki tudi določi stopnjo kompresije (I-IV) ter višino. Velikost nogavice določi usposobljena medicinska sestra ali farmacevtski tehnik, ki opravi meritve okončine. Uporabnik kompresijskih nogavic ali povojev mora poznati življenjsko dobo pripomočka.Kompresijske nogavice obdržijo moč kompresije do pol leta, dolgoelastični povoji do dva meseca in kratkoelastični do dva tedna. Kompresijski povoji in nogavice so pralni do 40 st. C.

Pri kompresijskih nogavicah je pomembno, da jih uporabnik ročno pere vsak dan oz. vsaj vsak drugi dan. Ne zgolj iz higienskega vidika, temveč tudi zato, da se vzpostavi nazaj ustrezna moč kompresije, ki se med dnevnim  nošenjem rahlo zmanjša.  Kompresijske nogavice se perejo v mlačni vodi, s sredstvom za ročno pranje perila in brez mehčalca (zamaši pore na nogavici in zlepi vlakna). Mokre nogavice je potrebno zaviti v brisačo in posušiti na ravni površini na zraku (ne na soncu, ne na radiatorju/peči, ne v sušilnem stroju). Redno pranje kompresijskih nogavic naj pacientu preide v vsakodnevno rutino, kot npr. umivanje zob.

Venoaktivna zdravila se uporabljajo, kadar ima bolnik otekle, boleče, utrujene in težke noge, in kadar ima razširjene povrhnje vene – vensko popuščanje. Venoaktivna zdravila krepijo steno žilja, lahko vsebujejo diosmin,  escin ali druge snovi naravnega rastlinskega izvora.

Za zaključek naj ponovno poudarimo, da je GVT nevarna bolezen, saj se kar v polovici primerov kot zaplet pojavi pljučna embolija, ki je v redkih primerih celo usodna. Pozni zaplet GVT pa je potrombotični sindrom, ki lahko bolnika privede do invalidnosti, še sploh, če ni bil ustrezno zdravljen.