Piše: dr. med. Igor Rigler, spec. nevrolog
Epilepsija je možganska bolezen, ki se kaže z občasnimi izbruhi nenadzorovane možganske aktivnosti, ki jih imenujemo epileptičnimi napadi. Ti napadi morajo biti neizzvani, kar pomeni, da se pojavljajo spontano, ko bolnik nima drugih bolezenskih stanj, ki izvabljajo napade.
Epileptični napad je epizodna motnja, med katero možgani nepravilno in prekomerno delujejo, kar se navzven najpogosteje kaže z nenadzorovanimi krči, čemur je pogosto pridružena nezavest ali spremenjeno stanje zavesti. Epileptični napad lahko nastane zaradi mnogih bolezenskih vzrokov in poškodb, ki kvarno vplivajo na možgane. Epileptičnega napada se ne sme enačiti z epilepsijo, saj se ob odstranitvi vzroka okvare možganov lahko napad ne ponovi več. Kot epilepsijo lahko opredeli le stanje, ko se napadi ponavljajo brez novih sprožilnih dejavnikov, »sami od sebe«.
Možganska kap je nenadna okvara dela možganov, ki nastopi bodisi zaradi zaprtja žile s krvnim strdkom ali razpoka žile in krvavitve v možgansko tkivo. Prvo imenujemo ishemična, drugo pa hemoragična možganska kap.
Možganska kap je lahko razlog za epilepsijo, saj trajno okvari del možganovine, iz katerega se kasneje lahko spontano prožijo epileptični napadi. Možno pa je tudi, da možganska kap ob nastanku povzroči samo prehodno možgansko okvaro, kateri takoj sledi epileptični napad, ki se kasneje več ne ponovi, ker smo okvaro pozdravili ali pa se je spontano zacelila. Ker tak bolnik nima trajne okvare, ki bi v bodoče, po zacelitvi, prožila spontane epileptične napade, ga ne moremo opredeliti kot bolnika, ki ima epilepsijo. Takšen bolnik je nampreč utrpel le enega ali več eplieptičnih napadov neposredno ob možganski kapi, kasneje pa ne več, kar imenujemo akutni simptomatski epileptični napad.
Epidemiologija epilepsije
Epilepsija se pogosteje pojavlja v zgodnjem otroštvi zaradi otroških bolezni možganov in v poznih letih zaradi številnih kvarnih vplivov starosti ter spremljajočih bolezni. Najredkejša je v srednji odrasli dobi. Epilepsijo lahko sproži kakršnakoli okvara možganov, ki nastane zaradi kapi, demence, tumorja, poškodbe ali vnetja. Ker s starostjo narašča tveganje za možgansko kap, se posledično zvišuje tudi pojavnost epilepsije zaradi možganske kapi.
Najpogostejši vzrok za epilepsijo v starosti je ravno možganska kap (33 %), sledijo ji demenca (11,7 %), možganski tumorji (4 %), poškodbe glave (1 %) in vnetja možganov (0,6 %). Pogosto ne najdemo vzroka za epilepsijo bodisi pri starostniku bodisi pri mlajši osebi. Takrat govorimo o kriptogeni ali nepojasnjeni epilepsiji.
Možganska krvavitev, pogosteje kot ishemična možganska kap, povzroči tako akutni simptomatski epileptični napad kot epilepsijo. Epileptični napad je v 30 % tudi prvi znak možganske krvavitve. Po preboleli možganski krvavitvi je možnost za razvoj epilepsije okoli 10 %, po ishemični možganski kapi pa 8 %.
Epileptične napade, ki se zgodijo prvič v 14. dnevih po možganski kapi, opredelimo kot zgodnje, tiste, ki se pojavijo po tem obdobju, pa kot pozne. Slednji se najpogosteje pojavijo 6-12 mesecev po možganski kapi, lahko pa izbruhnejo šele mnogo let po možganskem žilnem dogodku.
Diagnostika epilepsije
Brez prave diagnoze ne more biti uspešnega zdravljenja. Če je diagnoza napačna, so vsi drugi ukrepi, ki sledijo, usmerjeni v napačno smer. Diagnozo epilepsije zaradi možganske kapi mora vedno postaviti nevrolog, ki jo opredeli na podlagi anamneze (pričevanja bolnika in očividcev). Epileptične napade namreč redko vidimo zdravniki v živo, saj se mnogo pogosteje zgodijo zunaj zdravstvene ustanove.
Ločimo dve osnovni podvrsti epileptičnih napadov:
- žariščni napadi, za katere je značilno, da izvirajo iz enega predela možganov, zato povzročijo prehodno motnjo delovanja samo tega dela; kažejo se na primer s krči ali mravljinčenjem ene polovice telesa, lahko pa je bolnik samo nekaj minut osebnostno spremenjen, zmeden in se nenavadno obnaša;
- generalizirani napadi, ki povzročijo moteno delovanje celotnih možganov; ob tem ima pacient običajno krče po celem telesu in je nezavesten.
Žariščni epileptični napad se lahko tudi razširi iz enega dela na celotne možgane, kar se najprej kaže s krči, ki so omejeni na en del telesa, nato pa napredujejo v krče po celem telesu in nezavesti, kar imenujemo žariščni epleptični napad s sekundarno generalizacijo.
Epileptične napade nam običajno opišejo svojci ali druge osebe, ki so bile prisotne ob napadu, saj se bolniki dogodka pogosto ne spominjajo. Pogovor z očividci mora biti zelo ntančen, saj obstajajo številni drugi možni vzroki za prehodne motnje zavesti, ki so lahko podobne epileptičnemu napadu. Najpogosteje se ga zameša s sinkopo, ki pri mladih ljudeh največkrat nastane zaradi refleksnega znižanja krvnega tlaka, pri starejših pa je, večkrat kot pri mladih, lahko posledica srčnih bolezni. Sinkopa se od epileptičnega napada razlikuje predvsem po tem, da bolnik po izgubi zavesti, ki se običajno zgodi samo stoje ali sede, nima dolgotrajnih krčev, ampak se ti lahko pojavijo le kot kratki trzljaji telesa, ki traja nekaj sekund. Bolnik pri sinkopi prebledi in postane poten ter se zelo hitro ovede, če ga pravočasno poležemo. Po generaliziranem epileptičnem napadu so pacienti neodzivni 10 minut ali nekaj ur, nato sledi faza zmedenosti, za njo pa počasna popolna povrnitev zavesti. Čas trajanja do popolne ojasnitve je pri mlajših kratek, približno 20 minut, pri starejših pa lahko traja do nekaj dni.
Poleg anamneze in nevrološkega pregleda pogosto potrebujemo tudi druge preiskave za opredelitev in postavitev diagnoze eplepsije. Slikati moramo možgane, največkrat z računalniško (RT) ali magnetno resonančno (MR) tomografijo. S slikovnim prikazom lahko opredelimo obseg, mesto in vzrok možganske okvare, med drugim tudi možganske kapi. Za iskanje epileptične aktivnosti možganske skorje uporabljamo elektroencefalografijo (EEG).
Zdravljenje epilepsije
Epilepsijo zdravimo s protiepileptičnimi zdravili. Osnovni namen zdravljenja je preprečevanje epileptičnih napadov v bodoče. Načeloma velja pravilo, da bolezen opredelimo kot epilepsijo šele takrat, ko bolnik utrpi vsaj dva neizzvana epileptična napada. Po prvem napadu zdravljenja pogosto ne začnemo, ker ne vemo, če bo kdaj sledil drugi napad, ki je pogoj za definicijo epilepsije kot bolezni in posledično tudi zdravljenje.
Bolniki po možganski kapi imajo epilepsijo zaradi žariščne okvare možganov. Za vse bolnike z epilepsijo, ki je posledica žariščne okvare možganov je značilno, da so epileptični napadi bolj odporni na zdravljenje z zdravili, kot pri bolnikih, ki nimajo žariščne okvare. Za to skupino bolnikov je tudi značilno, da je verjetnost ponovitve prvega epileptičnega napada bistveno večja kot pri bolnikih, ki nimajo žariščne okvare, zato zdravljenje pri njih večkrat uvedemo že po prvem napadu.
Protiepileptična zdravila so številna, nekatera uporabljamo že pol stoletja, druga, novejša pa nekaj let ali desetletij. Obe vrsti protiepileptičnih zdavil, tako stara kot nova, so podobno učinkovita, bistveno pa se razlikujejo le po stranskih učinkih, ki so pri starejših zdravilih pogostejši kot pri novejših. Zdravilo vedno določi nevrolog, ki se na podlagi starosti, spola, aktivnosti in vrste epilepsije ter drugih pridruženih bolezni odloči za najboljše protiepileptično zdravilo za posameznega bolnika. Če eno zdravilo ni učinkovito, je včasih potrebno dodati še drugega ali tretjega, odvisno od pogostosti in resnosti epileptičnih napadov. Nekateri bolniki s težko epilepsijo morajo jemati tudi štiri ali pet protiepileptičnih zdravil, pa še vedno niso povsem brez napadov.
Epileptični napad običajno traja do dve minuti in nato spontano izzveni. Če en napad ne izzveni po petih minutah, potem govorimo o epileptičnem statusu, ki se lahko nadaljuje in brez zdravniških ukrepov v visokem odstotku povzroča smrt ali trajno okvaro možganov. Epileptični status zahteva takojšnje zdravljenje z zdravili in napotitev na nevrološko urgenco.
Sklepne misli
Možganska kap je najpogostejši vzrok novo nastale epilepsije pri starejših. Diagnozo postavimo na podlagi anamneze bolnika in svojcev, dodatno pa si pomagamo še s slikovnimi preiskavami in elektroencefalografijo. Zdravljenje epileptičnih napadov po možganski kapi je enako zdravljenju ostalih žariščnih napadov, ki so posledica omejene okvare možganovine. Običajno dobimo dober terapevtski odgovor že na prvo protiepileptično zdravilo, nekateri bolniki pa morajo jemati več različnih zdravil za obvladovanje napadov.
Novejša protiepileptična zdravila imajo pri zdravljenju prednost zaradi bistveno boljše prenosljivosti, manj neželenih učinkov in manjše verjetnosti interakcij z drugimi zdravili ter vsaj enake učinkovitosti kot starejša zdravila. Zdravljenje s protiepileptičnimi zdravili je pri starejših pogosto doživljenjsko.