Čas je za novosti

Dolga leta je bil zlati standard in tako rekoč edino zdravilo v antikoagulantnem zdravljenju, ki so ga ljudje jemali v obliki tablet, varfarin. Ena od posebnosti tega zdravila je, da ima dokaj zapleten postopek uvajanja vsakega novega bolnika v zdravljenje. Kot pojasnjuje Jožef Magdič, specialist nevrolog z UKC Maribor, uvajanje zdravila poteka postopoma, bolnik pa mora biti v času uvajanja pod stalnim in budnim nadzorom zdravnika.

Širok nabor ljudi, ki potrebujejo antikoagulantno terapijo

Antikoagulantno zdravljenje je potrebno pri različnih bolezenih, ki jim je skupna povečana nagnjenost k trombozi ali trombemboliji. V Evropi jih prejema skoraj 2 odstotka ljudi. Kot pravi sogovornik, so najpogostejše internistične indikacije, predvsem globoka venska tromboza, pljučna embolija, umetne srčne zaklopke, atrijska fibrilacija kot najpogostejša motnja srčnega ritma … Pri slednji je prav antikoagulantna terapija eden najbolj učinkovitih ukrepov pri preprečevanju možganske kapi.

Uvajanje in nadzor nad zdravljenjem

Bolnike je potrebno s posebnimi testi strjevanja krvi spremljati na dva ali tri dni, če zdravljenje začenjajo v bolnišnici, v ambulantni pa na teden ali dva. Tak režim je pogojen z načinom delovanja zdravila. Uvajanje varfarina je povezano z relativno strogim nadzorom v začetku zdravljenja. Ko se režim vzpostavi, pa je njegov učinek dokaj predvidljiv, zato so kontrolni pregledi lahko redkejši, a še vedno razmeroma pogosti, na nekaj tednov.

Pri omenjeni, recimo ji kar klasični terapiji, je najzahtevnejše opravilo doseči varno in učinkovito območje, v katerem zdravilo optimalno deluje. To območje je namreč zelo ozko in izmuzljivo. Prav to je tudi eden najbolj zahtevnih delov vodenja antikoagulantnega zdravljenja in je skoraj podobno hoji po spolzki brvi, če smo lahko malce figurativni. Na doseganje tega območja pa vplivajo tudi nekatera druga zdravila ter nekatere vrste hrane, predvsem zelena zelenjava, grenivke, ingver in drugo.

Do stabilnega terapevtskega okna bolnika pripeljejo v nekako enem do treh mesecev, razlaga sogovornik. Velika težava in neprijetnost klasične antikoagulantne terapije je možnost nihanja protrombinskega časa, ki je pokazatelj strjevanja krvi in učinka varfarina oziroma vseh drugih antagonistov vitamina K, ki preprečujejo strjevanje krvi na več nivojih. Vrednost protrombinskega časa izražamo v tako imenovani vrednosti INR, ki mora biti običajno med 2 in 3,5. In ravno zaradi tega, ker zdravilo deluje na več različnih nivojih, tudi na njegovo delovanje vpliva več različnih dejavnikov, zaradi česar je posledično tudi več možnosti, da učinek zdravila niha, denimo če ima človek okvaro jeter ali če jemlje še druga zdravila. Tovrstna nihanja so za bolnika škodljiva, saj to pomeni, da je lahko zaradi pretiranega učinka zdravila v nevarnosti, da zakrvavi, zaradi nezadostnega učinka pa je večje tveganje za trombembolične dogodke.

Natančno spremljanje bolnikov v Sloveniji

Kontrolni pregledi v antikoagulantnih ambulantah so pri nas zasnovani po določenih smernicah, kot drugod po svetu, pravi sogovornik. Pri klasični terapiji z varfarinom morajo ljudje hoditi na pogoste preglede, saj je zelo pomembno, da imajo zdravljenje optimalno urejeno, torej da so čim več časa znotraj sicer ozkega terapevtskega okna. To je za ljudi večkrat tudi precej naporno z vidika organizacije časa, prevoza, čakanja v ambulanti, izostankov  z delovnega mesta … Zdaj pa je v klinično uporabo prišla nova generacija antikoagulantov, pri katerih bodo ti pogosti pregledi v ambulanti odpadli, saj je učinek zdravil predvidljiv. Zdravila so bolj selektivna in delujejo tako, da so ciljne vrednosti dosežene že od samega začetka in tudi nihanj ni. Seveda pa to velja le, če ljudje zdravilo jemljejo redno in po predpisani shemi. Če izpustijo odmerek, v tistem času niso zaščiteni pred trombemboličnimi dogodki, saj učinek zdravila hitro izzveni, veliko hitreje kot pri varfarinu.  To, da je njihov učinek bolj predvidljiv, je seveda zelo dobro, saj pomeni, da so varnejša.

Redne kontrole strjevanja krvi bodo tako torej odpadle, bodo pa potrebne kontrole ledvične funkcije, saj se nova zdravila izločajo preko ledvic.

Jožef Magdič

Krvavitve najbolj neželeni zaplet

Pri antikoagulantni terapiji so najbolj nezaželen zaplet krvavitve. »Nevrologi vidimo najhujše in najmanj zaželene, torej krvavitve v možgane, ki so lahko usodne ali pustijo težke posledice. Pri klasični terapiji z varfarinom je bilo v raziskavah teh krvavitev več kot pri novi generaciji zdravil, kar je vsekakor zelo pomembna novost. Pri klasični terapiji beležimo krvavitve celo v primerih, ko imajo ljudje vrednosti INR znotraj terapevtskega okna in so torej urejeni, kot rečemo. To pa je vsekakor velik problem. Očitno je, da zdravila, ki delujejo neselektivno na več faktorjev strjevanja krvi, ob nekaterih drugih dejavnikih in okoliščinah, denimo ob zvišanem krvnem tlaku, pripomorejo k pogostejšim krvavitvam, tudi tistim najtežjim, v možgane, ko naj se to ne bi smelo dogajati,« pravi dr. Magdič in nadaljuje: »Se pa vsekakor zavedamo tudi paradoksa, ki mu bomo priča s širšo uporabo nove generacije antikoagulantnih zdravil. Doslej krvavitev in drugih zapletov zdravljenja nismo spremljali sistematično in zelo dosledno. V antikoagulantnih ambulantah smo jih zabeležili le, če so jih bolniki navedli ob kontrolnem pregledu. Pogosto tako najtežjih zapletov v antikoagulantni ambulanti nismo zaznali.  Zato nimamo evidentiranih vseh zapletov antikoagulantnega zdravljenja. Pri novih zdravilih je drugače, saj moramo bolnike voditi v posebnem registru, kar sicer pomeni bolj natančen nadzor nad temi zdravili, kot ga imajo drugod po svetu,« pove sogovornik in še doda, da se kljub strožjemu nadzoru že kaže, da je zapletov v obliki krvavitev pri novih zdravilih manj v primerjavi s klasičnimi, kar je pomembno z več vidikov.

Vir: Priloga Skrb zase revije Viva, april 2013, več informacij na www.viva.si.