Atrijska fibrilacija – pogled kardiologa

Odkrivanje atrijske fibrilacije je dokaj preprosto, diagnozo lahko postavi zdravnik na podlagi kliničnega pregleda in (med napadom) posnetega EKG. Če bolnik takoj opazi, da je nekaj narobe, in pride po pomoč v prvih 48 urah, je na voljo kar nekaj možnosti takojšnjega učinkovitega zdravljenja te aritmije. Tako pravočasno pridejo tisti, ki migetanje preddvorov začutijo kot razbijanje srca, morda so ob tem tudi nekoliko zadihani.  Če bolnik pride pozneje, največkrat zaradi utrujenosti in manjše telesne zmogljivosti, je sistem zdravljenja nekoliko drugačen, saj je prva naloga preprečevanje nastajanja strdkov.

»Večina bolnikov hitro opazi čudno utripanje srca. Tega se praviloma ustrašijo in hitro pridejo na urgenco. In to je dobro, saj je prvih 48 ur po začetku aritmije varno časovno obdobje, v katerem še ne more nastati strdek v srcu, in v tem času lahko veliko pomagamo. Ritem lahko normaliziramo bodisi z električnim sunkom bodisi z zdravili. Zato imamo najraje bolnike, ki na vprašanje, od kdaj čutijo razbijanje, lahko odgovorijo zelo natančno, morda celo v minutah. Pri vseh, kjer stanje traja dlje časa, je treba najprej poskrbeti za zaščito pred krvnimi strdki in za uravnavanje frekvence utripa, šele potem se lahko lotimo zdravljenja porušenega ritma,« razlaga asist. Marko Gričar, dr. med., spec. internist kardiolog s KO za kardiologijo Interne klinike UKC Ljubljana.

Bolnik z diagnozo atrijska fibrilacija (AF) mora opraviti še ultrazvočni pregled srca za izključitev drugih srčnih obolenj ter krvni test delovanja ščitnice.  Na podlagi vseh testov in podrobne anamneze tako kardiolog lahko določi namen in vrsto zdravljenja.

Več strategij zdravljenja

Glede na to, kako hitro je znana diagnoza AF, je na voljo več možnosti obravnave. Pri zgodnjih, hitro odkritih oblikah je cilj zdravljenja normalizacija srčnega ritma v t. i. sinusni ritem, torej prekinitev AF. Drugi cilj je ohranjanje normaliziranega ritma. To je mogoče doseči z zdravili, pri nekaterih bolnikih s posebnimi katetrskimi posegi, pa tudi z operacijo. Asist. Marko Gričar: »Pri tistih, ki imajo težave že dlje časa in so zato bolj ogroženi za trombembolični dogodek, najpogosteje možgansko kap, oziroma rednega ritma ni več mogoče pričakovati zaradi morebitnih deformacij srca ali drugih bolezni, je cilj zdravljenja preprečevanje strdkov in uravnavanje frekvence, torej hitrosti utripanja.« Pri teh bolnikih srčni ritem sicer ostane trajno nereden, vendar ni prehiter. »Ti bolniki zaradi stalne AF niso obsojeni na hitrejšo smrt, kar bi lahko zmotno pomislili. Res ostanejo nekoliko manj zmogljivi, vendar je zdravljenje permanentne AF danes podobno zdravljenju drugih kroničnih bolezni, ki so še pred desetletji morda veljale za smrtne.«

Radiofrekvenčna ablacija in krioablacija

Nenormalni električni impulzi, ki povzročajo AF, se praviloma prožijo iz katere izmed pljučnih ven, ki v levi srčni preddvor dovajajo kri, obogateno s kisikom. Cilj operativnega oziroma katetrskega zdravljenja je tako postavitev nekakšnega valobrana, ki bi ustavil te nepotrebne in škodljive impulze, da se ne bi prebili v preddvore, pojasnjuje asist. Marko Gričar:  »Prav to počno kolegi kardiologi elektrofiziologi s tehniko katetrske radiofrekvenčne (RF) ablacije in v zadnjem času še krioablacije. V omenjenih posegih s posebnimi katetri, ki jih uvedejo po velikih žilah, z ogrevanjem oziroma ohlajanjem obdelajo del tkiva okoli ustja pljučnih ven, da postane nefunkcionalno. Ko se poškodba zabrazgotini, ta brazgotina deluje kot valobran.« Tak valobran je treba še za nekaj časa podpreti z antikoagulacijskimi zdravili, tudi antiaritmikov ne odvzamejo takoj. Vendar je cilj tovrstnega zdravljenja ozdravitev.

Bolnik mora pred takim posegom poleg drugih preiskav opraviti še morfološki prikaz ven z računalniško (CT) angiografijo ali magnetno resonanco (MR). Za sam poseg splošne anestezije ne potrebuje, kateter mu skozi dimeljsko veno vpeljejo v srce, kar je lahko čutiti nekoliko neprijetno, a ne boli. »Boleče je lahko le večurno ležanje, pri čemer mu seveda pomagajo z ustrezno terapijo.«

Za zdravljenje s katetrsko ablacijo so primerni mlajši bolniki, ki še nimajo deformiranih struktur na srcu, in tisti, pri katerih zdravila ne učinkujejo. Žal pa obe metodi v Sloveniji izvajajo le trije ali štirje kardiologi elektrofiziologi, zato so čakalne dobe ob naraščajočem številu bolnikov z AF izjemno dolge (dve leti in še dlje).

Velika nevarnost možganske kapi

AF sama po sebi ne ogroža življenja, tudi če dalj časa ostane neodkrita. Vendar zaradi migetanja preddvorov kri v avrikuli zastaja, kar pomembno poveča nevarnost nastajanja strdkov, ki nato v krvi lahko odletijo kamor koli v telesu. Najbolj nevarno je, če tak strdek prileti v možgane. AF tako kar za petkrat poveča možnost možganske kapi. Pri tem je nevarnost za možgansko kap statistično enaka pri osebah s stalno aritmijo in pri tistih, ki jo imajo le občasno. »Tega dolgo nismo vedeli in dajali zaščito le tistim, ki so imeli stalno aritmijo. Tudi zato je zmožnost bolnika, da tako aritmijo začuti in si zapomni, kdaj je nastopila, lahko ključna za uspešno zdravljenje,« ob tem poudarja naš sogovornik. Antikoagulacijsko zdravljenje s kumarini zmanjša tveganje za možgansko kap za približno 65 odstotkov in je ob sicer zelo zapletenem sistemu jemanja zdravil praviloma varno. Korak naprej pa predstavljajo nova zdravila za preprečevanje normalnega strjevanja krvi.

Prednost novih antikoagulacijskih zdravil

Antikoagulacijske ambulante so zelo zasedene, včasih mora na novo odkriti bolnik z AF, ki potrebuje zaščito pred strdki v krvi, na prvi pregled čakati tudi več tednov. Vmes ga pred krvnimi strdki varujejo z antiagregacijsko zaščito, ki je od 20 do 30-odstotno učinkovita. Kardiolog asist. Marko Gričar: »Stari kumarini preprečijo približno dve tretjini možganski kapi. Nova AK zdravila pa preprečijo še dodatno tretjino preostale prej nezaščitene tretjine, ob čemer povzročajo manj krvavitev kot kumarini, zdravljenje z njimi pa je preprosto. Sam bi jih predpisal večini bolnikov z AF, razen seveda tistim, ki jih ne smejo jemati. Ob tem moramo misliti tudi na vse tiste, ki so zaradi zapletenosti zdravljenja s kumarini samovoljno prekinili svoje antikoagulacijsko zdravljenje in so tako bolj ogroženi. Prav tako je treba pomagati denimo poslovnežu, ki zaradi načina življenja ne more kar naprej prihajati na kontrolne meritve INR. Ali pa ženski, ki morda obožuje prav zeleno solato, ki je ob zdravljenju s kumarini skoraj prepovedana, in tudi zato čuti slabšo kakovost življenja.«

Kaj je atrijska fibrilacija

Atrijska fibrilacija (AF) je najpogostejša stalna srčna aritmija pri odraslih ter hkrati najpogostejši vzrok za hospitalizacijo zaradi motnje srčnega ritma. Neenakomerno bitje srca praviloma nastaja v levem preddvoru in je posledica nenormalne električne aktivnosti, ki se proži iz pljučnih ven.

Atrijsko fibrilacijo ima približno odstotek prebivalstva, pri starejših od 80 let je takih že šestina. AF naj bi imelo že več kot šest milijonov Evropejcev, saj njena pojavnost nenehno narašča. Tretjina bolnikov ima t. i. samostojno AF (ang. lone atrial fibrillation), torej so brez pridruženih srčno-žilnih bolezni. Večino pa AF prizadene v povezavi s povišanim krvnim tlakom, srčnim popuščanjem, koronarno boleznijo, obolenji srčnih zaklopk ali drugimi srčno-žilnimi boleznimi. Napad AF lahko sprožita tudi prekomerno delovanje ščitnice ali uživanje večjih količin alkohola v kratkem času.

Ločimo tri oblike atrijske fibrilacije:

  • paroksizmalna/zagonska AF – začetna stopnja bolezni z napadi, dolgimi od ure do nekaj dni, ki minejo spontano;
  • perzistentna AF – napadi so daljši od sedem dni in ne minejo spontano, temveč jih je treba prekiniti z zdravljenjem;
  • permanentna AF – stalna aritmija, preskoka v sinusni ritem oziroma njegovega trajnejšega vzdrževanja ni več pričakovati.

Marko Gričar

Asist. Marko Gričar, dr. med., spec. internist kardiolog s Kliničnega oddelka za kardiologijo Interne klinike UKC Ljubljana: »Preprečevanje možganske kapi je večinoma utemeljeno. Znano je namreč, da je 20 odstotkov prvih možganskih kapi takoj smrtnih, od 25 do 30 odstotkov bolnikov pa umre v enem mesecu po dogodku. Verjetnost za trajno invalidnost po možganski kapi je 60-odstotna. Zaradi vsega tega smo komaj čakali na zdravila, ki bodo učinkovitejša od dozdajšnjih, bodo imela manj interakcij z drugimi zdravili in jih bo laže jemati. Žal tudi zdaj, ko so na voljo, njihovo uporabo v veliki meri omejuje pomanjkanje sredstev.«

 

 

Atrijska fibrilacija je pri osebah, ki nimajo drugih težav in sicer zdravo srce, včasih povezana s popivanjem. »Take primere AF najpogosteje diagnosticiramo ob koncih tedna, ko je pri nekaterih na vrsti popivanje. Velika količina zaužitega alkohola v kratkem času je namreč lahko eden od sprožilcev AF. Tudi taka se praviloma nadaljuje v kronično.«

»AF je mogoče ozdraviti, pri čemer je pomembno, da se zdravljenje začne kar najhitreje. Namreč vsaka aritmija vzdržuje samo sebe, saj se v srcu, ki neredno utriplje, zgodi t. i. električno preoblikovanje in dlje ko traja tak nereden ritem, teže bo vzpostaviti in vzdrževati normalnega. Če kdo začuti, da mu srce bije nenavadno, in ta občutek ne poneha, naj se čim prej odpravi k zdravniku.«

POUDAREK: »Čas, ki ga bolnik zamudi z lastnim čakanjem, je vedno problematičen. Bolniku, ki se denimo po tednu dni slabega počutja le oglasi pri zdravniku, moramo postaviti – če to potrdi EKG – diagnozo AF neznanega trajanja. Takemu bolniku ne moremo uvesti hitrega in agresivnega zdravljenja, ampak je treba pomagati postopno.«

Vir: Priloga Skrb zase revije Viva, april 2013, več informacij na www.viva.si.