Antikoagulacijsko zdravljenje – potrebuje ga večina bolnikov z atrijsko fibrilacijo

Večina bolnikov z atrijsko fibrilacijo potrebuje antikoagulacijsko zdravljenje, ki preprečuje  ishemično možgansko kap in embolije drugih arterij. V Sloveniji je na voljo več vrst zdravil za preprečevanje normalnega strjevanja krvi in posledično krvnih strdkov: poleg kumarinov, ti so v uporabi že več kot pol stoletja, od lanske jeseni še dve novi učinkovini, to sta zaviralec trombina in zaviralec faktorja Xa. Kakšne so razlike med temi zdravili in kako določijo, katero zdravilo je primerno za katerega bolnika, smo povprašali dr. Nino Vene, dr. med., specialistko interne medicine s Kliničnega oddelka za žilne bolezni Interne klinike UKC Ljubljana.

Antikoagulacijsko (AK) zdravljenje potrebuje večina bolnikov z atrijsko fibrilacijo (AF). Ne potrebuje ga le manjši delež bolnikov, razlaga dr. Nina Vene, to so predvsem mlajše osebe, ki nimajo dejavnikov tveganja. Tudi antiagregacijsko zdravljenje za večino bolnikov z AF ni primerno, saj so raziskave pokazale, da se pri jemanju acetilsalicilne kisline (ki je najpogostejše antiagregacijsko zdravilo) tveganje za možgansko kap zmanjša za približno 20 odstotkov, medtem ko se pri AK zdravljenju zmanjša za približno 70 odstotkov.

(Stari) kumarini in INR

AK zdravljenje s dobro poznanimi kumarini (pri nas najpogosteje predpisujejo varfarin) je zelo učinkovito in ob upoštevanju vseh navodil glede preprečevanja neželenih zapletov pri večini bolnikov tudi varno. »Ima pa pomanjkljivost, ki jo imenujemo ozko terapevtsko okno. To pomeni, da je zdravilo učinkovito in varno tedaj, ko je bolnik urejen v t. i. ciljnem območju INR, to je od 2,0 do 3,0. INR je mednarodna kratica, s katero označujemo intenziteto antikoagulacijskega zdravljenja. Če so vrednosti INR nižje ali višje od želenih, je bolnik ogrožen – ali zaradi trombemboličnega zapleta ali zaradi krvavitve. Ciljno območje INR je pri nekaterih bolnikih težko vzdrževati, saj imajo kumarini številne interakcije z drugimi zdravili in hrano, predvsem zeleno zelenjavo, na njihovo delovanje pa lahko vplivajo tudi značilnosti metabolizma posameznega bolnika,« razlaga naša sogovornica. Zaradi naštetega je treba shemo zdravljenja s kumarini prilagajati vsakemu bolniku posebej, kar je mogoče le na podlagi rednih laboratorijskih testiranj. Bolniki morajo tako prihajati na kontrolne preglede približno vsak mesec in za številne je to zelo zahtevno. V Sloveniji zdravljenje olajšuje zelo dobra mreža antikoagulacijskih ambulant, kontrolne meritve INR pa izvajajo tudi patronažne medicinske sestre.

Nova zdravila – nova svoboda?

Od lanske jeseni sta v Sloveniji za AK zdravljenje (poleg kumarinov) na voljo dve novi vrsti zdravil, to je zaviralec trombina (dabigatran) in zaviralec faktorja Xa (rivaroksaban). Novi zdravili sta bili klinično preizkušeni za zdravljenje bolnikov z AF in bolnikov z vensko trombozo. Za zdaj je zaviralec trombina namenjen le za zdravljenje bolnikov z AF, zaviralec faktorja Xa pa za zdravljenje obeh stanj. Pomembno je poudariti, da nobeno izmed novih zdravil ni primerno za AK zdravljenje bolnikov z umetnimi srčnimi zaklopkami. Ti se torej še vedno lahko zdravijo le s kumarini. Kakšne prednosti ponujajo nove učinkovine? »Njihov učinek (farmakokinetika) je predvidljiv, zato rutinsko spremljanje zdravljenja s koagulacijskimi preiskavami, torej merjenje INR, ni potrebno. Ti bolniki tako prihajajo na kontrolne preglede le trikrat v prvem letu zdravljenja, nato pa, če ni posebnosti, le enkrat letno. Enoten odmerek predpišemo ob prvem pregledu, v okviru katerega pa mora vsak bolnik seveda opraviti vse osnovne laboratorijske preiskave. Posebej smo pozorni na ledvično funkcijo, ki je, če se poslabša, lahko razlog za spreminjanje odmerka ali vrste AK zdravljenja,« odgovarja dr. Vene. Vendar občutno manjše število kontrolnih pregledov  – za večino bolnikov velika prednost – za vse vendarle ne pomeni večje varnosti. »Nekateri bolniki se namreč počutijo bolje varne prav zaradi pogostejših pregledov, ki jih zahtevajo kumarini.« Nova svoboda pa zahteva tudi več odgovornosti. Ali drugače – ker imajo ta zdravila kratko razpolovno dobo, morajo biti bolniki zelo urejeni in »pravzaprav še bolj vestni kot pri zdravljenju s kumarini.« V nasprotnem ostanejo brez zaščite in tveganje za nastanek krvnega strdka se močno poveča.

Kako jih jemljemo

Kumarine je treba jemati praviloma pozno popoldne ali zvečer. Ta zdravila imajo dolgo razpolovno dobo, zato bolniki, ki zvečer pozabijo vzeti odmerek, vendarle še nekaj časa ostanejo delno zaščiteni in tega odmerka zjutraj ne smejo nadomeščati. Drugače je pri novih zdravilih, ki imajo krajšo razpolovno dobo. Zaviralec trombina je treba jemati dvakrat dnevno, zjutraj in zvečer, med jedjo ali po jedi. Če bolnik pozabi vzeti zdravilo, ga lahko vzame z zakasnitvijo do šest ur. Če ni prepričan, ali je zdravilo vzel ali ne, dodatnega odmerka ne sme vzeti. Zaviralec faktorja Xa je treba zaužiti enkrat dnevno, vedno ob približni uri. Tisti, ki so na tableto pozabili, jo lahko vzamejo med dnem in potem naslednji dan zdravljenje nadaljujejo po ustaljeni shemi. Tudi tu velja opozorilo, da če niso prepričani, ali so zdravilo vzeli ali ne, dodatnih odmerkov ne smejo jemati. Pri vseh vrstah zdravil pa je treba vsako odstopanje od sheme zdravljenja skrbno zabeležiti in o tem na kontrolnem pregledu obvestiti svojega zdravnika.

Za koga so primerna nova AK zdravila

»Zdravljenje z novimi zdravili praviloma uvajamo na novo diagnosticiranim bolnikom. Pri tistih, ki se že zdravijo s kumarini, je menjava smiselna tedaj, ko njihovega AK zdravljenja ni mogoče ustrezno urediti, ali tedaj, ko ni mogoče opravljati rednih laboratorijskih kontrol,« razlaga dr. Nina Vene. V Sloveniji AK zdravljenje lahko uvedejo različni specialisti, to so vsi internisti, nevrologi in transfuziologi. Kontrolne preglede pa morajo vsi bolniki opraviti v AK ambulantah. Prav tako morajo tja na izreden pregled vsi bolniki, ki se pripravljajo na kakršen koli poseg, in ob pojavu manjših zapletov. Sistem AK ambulant je pomemben tudi zaradi edukacije bolnikov, še poudari sogovornica: »Vsak bolnik, ki potrebuje AK zdravljenje, poleg predavanja, ki se ga mora udeležiti, dobi posebno knjižico, v kateri je zelo jasno razloženo vse, kar mora vedeti o tem. Namreč le bolnik, ki zna prepoznati zaplet, ve, kako se ustrezno odzvati. In le z ustreznim odzivom lahko tudi sam pomaga preprečiti težke posledice morebitnih zapletov zdravljenja, tako krvavitev kot zapletov, ki so posledica nastanka krvnih strdkov.«

Prav vsak zaplet je treba sporočiti zdravniku, ki nato vse podatke o AK zdravljenju vsakega bolnika vnaša v program Trombo, v katerem je celotna baza bolnikov z AK zdravljenjem v Sloveniji. Ta program zdravnikom omogoča tudi aktivno iskanje bolnikov, ki ne pridejo na kontrolni pregled, ter ustrezno ukrepanje.

Česa bolnik na AK zdravljenju ne sme

Za vsa AK zdravila velja, da bolnik samovoljno ne sme prekiniti zdravljenja. Nekatera AK zdravila lahko – praviloma le prehodno – povzročajo pekočo bolečino v žlički ali slabost, ki pa ju je mogoče ublažiti. Kot je znano, na delovanje kumarinov zelo vpliva prehrana, še posebej zelena zelenjava, ki vsebuje vitamin K, in nekateri prehranski dodatki. Bolniki morajo biti o tem poučeni in se morajo izogibati večjih spremembam v svoji prehrani. Pri novih zdravilih tovrstnih součinkovanj – za zdaj – niso odkrili, potrjena pa je interakcija s šentjanževko, ki je v času jemanja AK zdravil torej prepovedana.

Kateri bolniki, ki potrebujejo AK zdravljenje, novih zdravil ne smejo jemati? Dr. Nina Vene: »Absolutne kontraindikacije so krvavitev, huda hipertenzija in nosečnost, velika previdnost pri uvedbi zdravljenja z novimi zdravili velja pri bolnikih, ki že imajo okrnjeno ledvično funkcijo. Tudi nova zdravila součinkujejo z nekaterimi zdravili, na primer z zdravili za zdravljenje sistemskih glivičnih obolenj, ti bolniki jih torej ne smejo jemati. Prav tako ne bolniki z okvarjeno jetrno funkcijo.«

Previdno ob krvavitvah

Antikoagulacijska zdravila ne redčijo krvi, ampak preprečujejo normalno strjevanje krvi, s čimer ovirajo nastajanje krvnih strdkov.  Vendar se ob tovrstnem zdravljenju kri ne more popolnoma strditi niti tedaj, ko bi bilo to nujno – torej med krvavitvijo. Zato je prav krvavitev najpogostejši – in lahko tudi najbolj nevaren – zaplet AK zdravljenja.  Kar približno četrtino bolnikov, ki potrebujejo AK zdravljenje, v času zdravljenja prizadenejo nenevarne majhne krvavitve. Te se praviloma zaustavijo same, nekatere pa je mogoče zaustaviti s pritiskom na mesto krvavitve in hladnimi obkladki. To so denimo krvavitve iz nosu, v očesno veznico, iz dlesni ali v kožo in podkožje. Kljub temu, da taka krvavitev praviloma ni nevarna, je treba o njej obvestiti svojega zdravnika. Takoj pa je treba ukrepati ob znakih velike krvavitve, torej poklicati reševalce oziroma poiskati pomoč v dežurni urgentni službi. Takrat je namreč lahko ogroženo tudi življenje.

Nina VeneDr. Nina Vene, dr. med., specialistka interne medicine, Klinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, UKC Ljubljana: »Nova zdravila so res preizkušena v zelo velikih kliničnih preiskavah, vendar so še vedno – nova. Pri nas jih uporabljamo od lanske jeseni, zato je vendarle potrebna previdnost. To pravilo še posebej velja za bolnike z okrnjeno ledvično funkcijo, zelo stare bolnike ter tiste, ki jemljejo veliko drugih zdravil.«

Velike krvavitve – te prizadenejo približno dva odstotka oseb, ki se zdravijo z AK zdravili – so lahko tudi usodne. Zato je treba takoj poiskati zdravniško pomoč, če:

  • krvavite iz prebavil (odvajanje črnega blata ali same sveže krvi);
  • krvavite iz sečil (krvav seč med celotnim uriniranjem);
  • krvavite iz rodil (večje ali manjše količine krvavega izcedka);
  • krvavite v možgane, kar se kaže kot nenaden hud glavobol, slabost, bruhanje, ohromelost polovice telesa, motnje govora ali vida, motnje zavesti.

Vir: Priloga Skrb zase revije Viva, april 2013, več informacij na www.viva.si.