Ali srce lahko popušča?

Piše: Mitja Lainščak

Človeško srce je najbolj popolna znana črpalka, ki vsako minuto prečrpa 5 litrov krvi. Poznamo številne bolezni, ki lahko privedejo do srčnega popuščanja. Gre za kronično bolezensko stanje, ki ima slabšo prognozo kot večina najpogostejših rakavih bolezni. Danes imamo na voljo učinkovita zdravila in druge postopke za izboljšanje izhoda bolezni ali počutja bolnikov. Bolnik sam ima v obravnavi ključno vlogo, saj mora ustrezno prilagoditi način življenja, pomembno pa je v obravnavo vključiti tudi svojce.

Človeško srce je najbolj popolna znana črpalka, ki zagotavlja pogoje za nemoteno delovanje našega telesa. Mišični organ velikosti pesti s štirimi zaklopkami (»enosmernimi ventili«) tehta pri odraslem človeku od 250 do 350g (Slika 1a in 1b). Neodvisno od naše volje se v mirovanju vsako minuto skrči od 50 do 90- krat, ustvarja krvni tlak in tako vsako minuto prečrpa 5 litrov krvi. Ob povečanih potrebah (npr. ob telesni dejavnosti) lahko srčni utrip pri mlajših poraste tudi nad 200 udarcev na minuto, krvni tlak do 250 mm Hg, minutni volumen pa do 25l. Takih prilagoditev sta sposobna le zdravo srce in žilje, medtem ko pri bolnikih s srčnim popuščanjem srce ni sposobno zadostiti potrebam organizma v stanju povečane porabe kisika in hranilnih snovi.

Srce lahko prizadenejo številne bolezni, ki zmanjšajo njegovo črpalno zmogljivost in sposobnost prilagajanja glede na potrebe organizma. V današnjem svetu sta najpogostejši bolezen srčnih žil (koronarna bolezen) in zvišan krvni tlak. Posledice na srcu se kažejo tako, da se srce ne krči več optimalno, se ne polni optimalno ali pa gre za kombinacijo obojega. Težave se najprej pojavijo ob povečanih potrebah organizma, pozneje pa lahko tudi v mirovanju.

Simptomi in znaki

Boljša obravnava akutnih kardioloških stanj in staranje prebivalstva povzročata naraščanje števila bolnikov s srčnim popuščanjem. Običajno so prizadeti starejši in ocenjujemo, da je v Sloveniji do 100.000 bolnikov s srčnim popuščanjem. Po nacionalnih podatkih imamo letno več kot 15.000 hospitalizacij pri 8.000 bolnikih s srčnim popuščanjem. Srčno popuščanje je tako med najpogostejšimi vzroki za bolnišnično zdravljenje, ki pogosto traja dalj časa kot bolnišnično zdravljenje zaradi drugih bolezni. Ta bolezen tako poleg velikega bremena za same bolnike pomeni tudi veliko kadrovsko in finančno breme za zdravstveni sistem, saj obravnava bolnikov s srčnim popuščanjem predstavlja do 2 % zdravstvenega proračuna.

Simptomi in znaki srčnega popuščanja pogosto nastopijo počasi ter bolnika velikokrat pozno pripeljejo k zdravniku. Bolniki s srčnim popuščanjem najpogosteje tožijo zaradi težke sape (dispneje), zmanjšanja telesne zmogljivosti in utrujenosti (Slika 2a), ki se sprva pojavljata ob telesni dejavnosti, z napredovanjem bolezni pa tudi v mirovanju. Pojavijo se lahko tudi otekline spodnjih okončin in trebuha (Slika 2b), kašelj, težka sapa v ležečem položaju ali ponoči, pogostejše odvajanje vode ponoči, ter v napredovalem stadiju tudi hladni in pomodreli udi ter občutek napetosti in poslabšanja teka. Bolniki ob prvem stiku z zdravnikom najpogosteje povedo, da imajo občutek pomanjkanja zraka, da so utrujeni in da se jim v telesu nabira voda, ki je telo zaradi slabše funkcije srca ne more izločiti preko ledvic. Simptomi in znaki lahko omejujejo bolnike pri njihovih vsakdanjih dejavnostih, kar pogosto zmanjša njihovo kakovost življenja. Ob bolezni, ki je privedla do srčnega popuščanja, imajo bolniki številne pridružene bolezni. Najpogosteje ugotavljamo neredno bitje srca, sladkorno bolezen, bolezen pljuč ali ledvic, slabokrvnost in pomanjkanje železa. Naravni potek srčnega popuščanja ima značilnosti napredujoče bolezni in je povezan s slabo prognozo. V primerjavi z najpogostejšimi rakavimi boleznimi (rak dojke in prostate) je usoda bolnikov s srčnim popuščanjem slabša.

Ozaveščenost o srčnem popuščanju je v svetu in tudi v Sloveniji nezadostna. Od leta 2011 je Slovenija vključena v Evropski dan ozaveščanja o srčnem popuščanju (letos bo potekal med 8. in 10. majem 2015), ko po vsej Sloveniji potekajo številne dejavnosti. V letu 2011 smo izvedli tudi anketo med 850 naključnimi osebami ter dobili zanimive, a hkrati tudi skrb vzbujajoče rezultate. Kar dobra tretjina vprašanih je namreč menila, da je srčno popuščanje normalen del staranja, in da morajo bolniki s srčnim popuščanjem predvsem počivati. Seveda gre za dve pogosti zmoti o srčnem popuščanju, ki prispevata svoj delež k prepoznemu odkrivanju in neoptimalni oskrbi bolnikov.

Pri bolniku z značilnimi simptomi in znaki še vedno ni povsem zanesljivo, da gre za srčno popuščanje, saj se lahko na enak način kaže tudi bolezen pljuč ali drugih organskih sistemov. Osnovne diagnostične preiskave obsegajo elektrokardiogram, rentgenogram pljuč in srca ter osnovne laboratorijske preiskave. V zadnjem času imamo na voljo tudi določitev koncentracije B-natriuretičnega peptida, ki ga ob volumski obremenitvi izločajo celice levega prekata, in je najboljši poznani presejalni test ob sumu na srčno popuščanje. Opraviti moramo še ultrazvočno preiskavo srca, s katero lahko ocenimo velikosti srčnih votlin, funkcijo srčne mišice in funkcijo zaklopk (Slika 3). Med preiskavo izkoriščamo fizikalne pojave ob prehodu zvoka skozi tkiva, ki različno absorbirajo in odbijajo ultrazvok. Preiskava je popolnoma nenevarna in neboleča in jo uporabljamo tudi za preiskavo ploda med nosečnostjo. Z uporabo Dopplerjevega pojava lahko izmerimo tudi hitrost in smer gibanja krvi na zaklopkah, kar nam pomaga v oceni delovanja srčne mišice in zaklopk. Včasih so za bolj natančno opredelitev srčnega popuščanja in vzroka zanj potrebne dodatne preiskave kot obremenitveno testiranje, dolgotrajno snemanje elektrokardiograma, radioizotopske preiskave, slikanje srčnega žilja (koronarografija) ali srčnih votlin (ventrikulografija), biopsija srčne mišice in preiskave srca z magnetno resonanco.

Ali vaše srce popušča?

Srčno popuščanje je kronično bolezensko stanje, zato je v njegovi obravnavi ključnega pomena sodelovanje bolnika. Bolniku in svojcem moramo razložiti, kaj mu povzroča težave in kako mora prilagoditi svoj način življenja, da bo imel kar najmanj simptomov in znakov. Najbolj pomemben je nadzor ravnovesja zaužite in izločene tekočine, kar bolnik spremlja z rednim tehtanjem. Pomembna je tudi redna, zmerna telesna dejavnost, upoštevanje načel zdrave prehrane z omejitvijo soli, prilagoditev vnosa tekočine, cepljenje proti vnetnim boleznim, opustitev kajenja in omejitev uživanja alkohola ter upoštevanje zdravnikovih navodil. Bolniki lahko sami prepoznajo znake in simptome poslabšanja in takrat morajo opraviti posvet z zdravnikom ali medicinsko sestro. Heart Failure Association (Evropska zveza za srčno popuščanje) je pripravila spletno stran (www.heartfailurematters.com), v Sloveniji pa lahko bolniki dodatne informacije poiščejo na spletni strani www.alivasesrcepopusa.si.

Terapevtski pristop srčnega popuščanja

Terapevtski pristop se je v zadnjih 50-ih letih bistveno spremenil, kot so se spreminjala dognanja o mehanizmih, ki so vpleteni v njegov nastanek. Danes uporabljamo zdravila, ki zavirajo prekomerno delovanje aktiviranih kompenzatornih mehanizmov in preprečujejo škodljive učinke prekomerne aktivacije. Najbolj pogosto uporabljamo zdravila, ki zavirajo sistem renin-angiotenzin-aldosteron, s katerim organizem v normalnih pogojih zagotavlja normalen krvni tlak in bilanco vode v organizmu. Poznamo zaviralce encima angiotenzinske konvertaze (ACE zaviralci), zaviralce receptorjev za angiotenzin II in antagoniste aldosterona. Drugi sistem, ki je v centru naše pozornosti, je simpatični živčni sistem. Najbolj učinkovita in preizkušena zdravila so zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, t. i. beta blokatorji. Vsa našteta zdravila izboljšajo preživetje bolnikov, njihovo kakovost življenja in zaustavijo slabšanje ali celo deloma popravijo srčno funkcijo. Ob zastoju tekočine so potrebna še zdravila za odvajanje vode ali diuretiki, ki predvsem izboljšajo kakovost življenja bolnikov s srčnim popuščanjem.

Nadaljnji postopki pri skrbno izbranih bolnikih vključujejo srčne spodbujevalnike za spodbujanje obeh prekatov, revaskularizacijo srca z operacijo (premostitvena operacija) ali z razširitvijo žile in vstavitvijo žilne opornice, naprave za mehanično črpalno podporo srcu in v končni fazi tudi transplantacijo srca. Največ podatkov iz raziskav imamo za uporabo srčnih vzpodbujevalnikov, s katerimi lahko vzpodbujamo oba prekata in tako posnemamo naravno usklajeno delovanje srca (Slika 4), kar pri spodbujanju le enega prekata ni možno. S tem izboljšamo tudi mehanično delovanje srca kot črpalke in pri večini bolnikov pride do pomembnega izboljšanja telesne zmogljivosti ter kakovosti življenja.

Ker je obravnava bolnikov s srčnim popuščanjem zahtevna in povezana z velikim vložkom osebja ter časom, so se v svetu pojavile posebne specializirane ambulante za srčno popuščanje. Njihova organizacija in delovanje sta sicer povezana z določenimi stroški in napori, vendar se zaradi bistveno manjšega števila ponovnih hospitalizacij pri tako obravnavanih bolnikih pomembno izboljša njihova kakovost življenja. Hkrati je tak način obravnave tudi najcenejši, saj je prihranek zaradi manjšega števila hospitalizacij nekajkrat večji kot stroški organizacije in delovanja specializirane ambulante. V Sloveniji je bila prva ambulanta organizirana leta 1999 v Kliničnem centru v Ljubljani, leta 2002 pa sta sledili bolnišnici v Murski Soboti in Celju. Danes ima specializirano ambulanto več kot polovica slovenskih bolnišnic, kar nas uvršča v zgornjo petino evropskih držav. Rezultati dela v naših ambulantah so povsem primerljivi z drugimi podobnimi ustanovami in v prihodnosti lahko pričakujemo, da bo taka oblika obravnave dosegljiva večini slovenskih bolnikov.

 

Slika 1. Srčni ciklus.

  1. a) Diastola: kri teče skozi mitralno in trikuspidalno zaklopke (atrioventrikularni zaklopki) v levi in desni prekat; aortna in pulmonalna zaklopka sta zaprti.
  2. b) Sistola: zaradi skrčenja obeh prekatov pritisk v prekatih naraste; atrioventrikularni zaklopki se zapreta in kri teče skozi aortno zaklopko v aorto in skozi pulmonalno zaklopko v pljučno arterijo.

Slika 2. Bolnik s srčnim popuščanjem a) s prevladujočo težko sapo b) s prevladujočimi oteklinami spodnjih okončin in trebuha.

Slika 3. Prikaz štirih votlin in aortne zaklopke med ultrazvočno preiskavo srca.

Slika 4. Srčni spodbujevalnik za spodbujanje obeh prekatov.